2型糖尿病患者趾臂指数与颈动脉及下肢动脉内中膜厚度的相关性研究

唐旖阳，周海成，朱雅琳，邢 倩，巴 颖，杨 郁△，杜建玲

大连医科大学附属第一医院：1.内分泌科；2.超声二科，辽宁大连 116011

我国成人糖尿病(DM)患病率已达11%左右[1]，DM所造成的并发症对人类健康和社会发展的威胁越来越大。周围动脉疾病(PAD)是糖尿病的严重并发症。PAD的主要临床表现为间歇性跛行、缺血性静息痛、足部溃疡及坏疽，严重PAD需要截肢治疗[2]。常规的检查方法包括核磁共振血管成像(MRA)、电子断层扫描成像(CTA)、数字减影血管造影(DSA)、踝臂指数(ABI)检查等。趾臂指数(TBI)是趾动脉收缩压与上臂肱动脉收缩压的比值，是PAD足趾部小动脉病变的指标之一[3]。动脉内中膜厚度(IMT)增厚是动脉粥样硬化(AS)的早期形态学改变，是全身AS的早期标志物[4-5]。本研究测定2型糖尿病(T2DM)患者TBI和颈、股、腘动脉IMT，分析TBI与IMT的相关性及TBI降低的危险因素，为TBI早期检测PAD提供客观证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年8月至2015年6月在大连医科大学附属第一医院内分泌科住院的292例T2DM患者作为研究对象，DM诊断标准符合WHO(1999)诊断标准。合并严重肝肾功能不全、心力衰竭、严重感染、传染性疾病、动脉栓塞及肢体功能障碍等患者除外。

1.2仪器与试剂 采用日立全自动生化分析仪(7600-020ISE)检测空腹血糖(FPG)、血尿酸(SUA)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)；糖化血红蛋白(HbA1c)测定采用Afinion AS100全自动特种蛋白干式免疫散射色谱分析仪，以离子交换高效液相色谱法检测；采用Canon CR-2免散瞳数字眼底照相机进行眼底照相；采用激光多普勒血流仪PF457探头测量TBI；采用高分辨率多功能彩色多普勒超声诊断仪(ALT-HDI5000型，探头频率5.0～12.0 Hz)测定颈、股、腘动脉IMT。

1.3方法 询问入组患者DM病程、有无吸烟饮酒史等，测量身高、体质量、腰围、血压。采集清晨空腹血标本检测FPG、SUA、TC、TG、LDL-C、HDL-C、HbA1c水平；采集患者中段尿标本检测尿清蛋白/肌酐(ACR)或尿蛋白定量，尿蛋白半定量-～+以下查3次ACR取平均值；尿蛋白半定量++～++++，测3次24 h尿蛋白定量取平均值。糖尿病肾病(DN)诊断标准：ACR≥300 mg/g或24 h尿蛋白定量≥150 mg，其他原因导致的蛋白尿除外。患者均进行眼底照相及眼底检查，根据眼底照相结果和(或)眼科医生眼底镜检查确诊是否合并糖尿病视网膜病变(DR)，具体诊断标准参考2016年由美国眼科协会制定的《糖尿病视网膜病变指南》[6]。患者平卧，将袖带缠于拇趾，采用激光多普勒血流仪PF457探头黏附于拇趾腹侧面皮肤。加压手泵超过200 mm Hg，电脑程序自动控制减压，报告趾动脉压，连续测量3次取平均值。TBI是趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值。根据2011年ACCF/AHA标准，TBI<0.7提示下肢肢端缺血，认为TBI降低[7]，提示可能患有PAD。本研究将TBI<0.7纳入TBI降低组(83例)；TBI≥0.7纳入TBI正常组(209例)。采用高分辨率多功能彩色多普勒超声诊断仪(ALT-HDI5000型，探头频率5.0～12.0 Hz)测定颈、股、腘动脉IMT，取内中膜最厚处进行测量，IMT取左右两侧最大内中膜厚度的平均值。其中颈部及下肢任一部位IMT≥1.0 mm可诊断为AS。

2 结 果

2.1TBI与IMT的相关性 采用Spearman相关分析TBI与颈、股、腘动脉IMT的相关性，结果显示，TBI与颈、股、腘动脉IMT均呈负相关(r=-0.331、-0.288、-0.350，P<0.001)，见图1、图2、图3。

图1 TBI与颈动脉IMT线性回归分析

图2 TBI与股动脉IMT线性回归分析

图3 TBI与腘动脉IMT线性回归分析

2.2两组患者临床资料比较 见表1。TBI降低组与TBI正常组患者比较，年龄、DM病程、收缩压(SBP)、DN患病人数、颈、股、腘动脉IMT差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床资料比较

组别nHbA1c(x±s,%)FPG(x±s,mmol/L)TC(x±s,mmol/L)TG[M(95%CI),mmol/L]LDL-C(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)颈动脉IMT[M(95%CI),mm]TBI正常组2099.44±2.169.08±3.385.00±1.281.67(0.50～6.05)2.89±0.921.15±0.281.20(1.00～2.36)TBI降低组839.27±2.548.65±3.454.98±1.411.64(0.74～4.93)2.90±0.951.16±0.331.45(0.90～3.17)P0.5810.3280.9030.8770.9230.796<0.001

组别n股动脉IMT[M(95%CI),mm]腘动脉IMT[M(95%CI),mm]吸烟史[n(%)]饮酒史[n(%)]DR[n(%)]DN[n(%)]TBI正常组2091.15(1.00～2.55)1.00(1.00～1.56)75(35.9)64(30.6)129(61.7)117(56.0)TBI降低组831.30(0.80～3.82)1.20(0.80～2.27)41(49.4)18(21.7)58(69.9)57(68.7)P<0.001<0.0010.3330.1250.1900.046

注：BMI为体质量指数；DBP为舒张压。

2.3TBI降低的危险因素分析 见表2。首先进行二元单因素Logistic回归分析，选取差异有统计学意义的因素，其中包括腘动脉IMT、颈动脉IMT、股动脉IMT、吸烟史、DM病程、年龄、SBP，以是否出现TBI降低作为因变量，以上述变量作为协变量，行二元多因素Logistic回归分析，结果显示，TBI降低的危险因素为年龄(OR=1.060、P<0.001、95%CI：1.027～1.095)、DM病程(OR=1.073、P=0.001、95%CI：1.027～1.121)、SBP(OR=1.021、P=0.018、95%CI：1.004 ～1.039)和吸烟史(OR=2.406、P=0.008、95%CI：1.251～4.626)。

2.4颈动脉粥样硬化危险因素分析 见表3。在是否出现颈动脉粥样硬化与其他变量之间，采用二元单因素Logistic回归分析得出差异有统计学意义的因素为年龄、DM病程、体质量、SBP、TBI。以是否出现颈动脉粥样硬化作为因变量，上述变量作为协变量，行二元多因素Logistic回归分析。颈动脉粥样硬化的危险因素为年龄(OR=1.116、P<0.001、95%CI：1.065～1.169)，DM病程、体质量、SBP、TBI未进入方程。

表2 TBI降低的危险因素Logistic回归分析结果

注：-表示无数据。

表3 颈动脉粥样硬化危险因素Logistic回归分析结果

注：-表示无数据。

3 讨 论

PAD的总体患病率为3%～10%[8]，DM患者与非DM患者比较，发生PAD的概率高2倍[9]。病变严重的PAD会出现下肢缺血溃疡、足部坏疽或因此而截肢，其机制包括炎性反应、内皮功能紊乱、血小板功能异常和氧化应激反应、血管平滑肌功能异常等[9]。60%的PAD患者患有缺血性心脏病，30%的PAD患者患有脑血管疾病[10]。通过PAD可以预测心肌梗死、脑卒中等心脑血管事件发生的风险，及早发现PAD或TBI降低，进行早期干预，可有效预防或减少心脑血管事件发生，因此，在DM患者中早期检测PAD十分重要。

PAD诊断的金标准是DSA，但DSA是有创性检查，临床上常常采用非侵入性检查方法来诊断PAD。ABI检查是临床上诊断PAD的常用无创性检查方法，相对于造影具有97%的灵敏度和100%的特异度。但DM是ABI检测结果变异性的最大影响因素[11]，老年人和DM患者大、中动脉血管中层钙化导致血管弹性变硬，可能出现ABI不真实升高的情况[12]，采用测量ABI评价PAD会造成漏诊率增高。远端动脉钙化发生率低，这时应用TBI检查诊断DM患者和老年人PAD可能更准确。TEHAN等[13]研究以超声检查一支或多支动脉狭窄超过50%作为诊断PAD的标准，结果得出，TBI<0.7诊断PAD的灵敏度为71%，特异度为78%。国外也有文献报道，TBI的正常值应≥0.7[14-15]，但仅限于少数研究报道，无确切结论。

本研究发现，TBI降低的危险因素为年龄、DM病程、SBP和吸烟史。70岁以上人群中患病率上升到15%～20%[8]。有研究显示，吸烟患者与不吸烟患者相比更易患PAD[16]。PEREIRA等[17]研究显示，高血压增加间歇性跛行的危险对于男性和女性分别为2.5倍和4.0倍，血压越高其危险性越大。PAD在家族性高胆固醇血症患者中比在正常血脂患者中更常见。本研究中血脂水平与TBI降低无关，原因可能与本研究未按照是否应用调脂药物进一步分组，部分入组患者长期应用调脂药物，血脂得到了一定控制有关。

IMT是指动脉管腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离(即动脉壁内膜与中膜厚度之和)，为无创、定量反映动脉结构改变的指标，IMT增厚是AS的早期形态学改变，是全身AS的早期标志，是心脑血管疾病发生的重要危险因素和预测因子[4-5]。目前已有研究证实，动脉IMT增厚与大血管病变明显相关，颈动脉IMT增厚是全身AS的窗口[18]。本研究中TBI降低组与TBI正常组颈、股、腘动脉IMT之间均有明显差异，进一步分析TBI与颈、股、腘动脉IMT均呈负相关(r=-0.331、-0.288、-0.350，P<0.05)，间接说明TBI可能是检测AS的重要指标。TBI是颈动脉IMT的相关因素，但不是其独立危险因素，分析其原因可能是：(1)样本例数偏少，需要更大样本量进行研究；(2)可能需要前瞻性研究证实；(3)存在误差；(4)颈动脉IMT增厚不能完全反映AS情况，可能需要动脉造影证实AS更为精确。

DM患者由于胰岛素抵抗和高胰岛素血症，通过自身生长刺激作用或者是刺激其他生长因子，从而诱导动脉平滑肌细胞增殖，引起动脉壁增厚，使成纤维细胞和血管平滑肌细胞中脂质合成增加，同时损伤内皮细胞功能，最后导致内皮抗血栓形成的能力减弱，易发生栓塞和硬化[19]。远端小血管平滑肌与近端血管相比，肌层薄，管腔直径细，血供少，血流慢，当这些远端小血管发生病变时，局部症状更明显。TBI是较为敏感的指标，可能能够更好地反映DM远端血管的病变及与AS的相关性。因此，在DM患者中早期检测TBI，对于早发现、早防治、早干预PAD，降低DM患者发生PAD的风险是十分必要的。并且TBI检查具有简单易行、与DSA相比有价格低廉及无创性的优点，但在我国TBI的临床应用并未得到普及和重视，相信未来这一检测技术可在DM大血管病变的预测及诊断领域发挥重要作用。