住院患者跌倒风险因素及管理

王家芳 综述，包 宁 审校

重庆三峡医药高等专科学校附属医院神经内科，重庆 404000

住院患者院内跌倒是医院常见的不良事件。住院患者跌倒不仅导致患者受伤、病死率增加、生活质量下降和医疗费用增加，同时也给医疗带来重大负担，包括增加了住院时间、平均住院费用。跌倒常发生于老年患者，据报道，社区中有1/3的65岁以上的老年人和1/2的80岁以上的老年人1年会经历1次跌倒[1]。每年有280万老年人因跌倒损伤在急诊科就诊，占急诊科就诊人数的10%～15%[2-3]。跌倒是非致命性损伤的主要原因，2015年报道其发生率占创伤的63.8%[4]，也是老年人受伤死亡的主要原因[5]。据调查，2015年跌倒的医疗费用总额超过500亿美元[6-7]。院内跌倒是指患者在院内就诊期间发生的跌倒事件。住院患者中特别老年患者，跌倒是常见事件，可能会引起患者对跌倒的恐惧，失去独立性、受伤，有时甚至因受伤而死亡。本文对住院患者院内跌倒的流行病学、风险因素及管理综述如下。

1 流行病学

院内跌倒发生率在不同研究中有很大差异，取决于所研究的患者人群。住院患者中的某些群体尤其容易跌倒，例如，近期缺血性卒中患者有5%会跌倒[8]，精神病病房收治的老年人中接近10%会跌倒。住院癌症患者跌倒风险也特别高。跌倒发生率最高的是老年科，每1 000个患者每天有11.7次跌倒。

住院患者院内跌倒是护理质量控制指标，被归类为不良事件，其结果可以是轻微或是严重的，甚至是致命的。世界卫生组织数据库数据显示，2010-2014年美国老年人因跌倒损伤导致的病死率极高[9]。老年病房高达10%的跌倒导致严重伤害。

2 跌倒风险因素

有很多疾病与患者跌倒相关，包括脑部疾病、肢体活动障碍、视力障碍。1项Logistic回归分析显示，住院时间超过5周、痴呆和脑卒中是跌倒复发的独立危险因素，环境危害、需要运动辅助、认知障碍、脑卒中、大小便失禁和关节炎或骨质疏松是跌倒的独立危险因素[10]。大约有75%的脑卒中患者在发病后的前6个月内发生跌倒。帕金森病患者患骨质疏松症的可能性是同龄未受影响者的2倍，骨折风险也是2倍，这很可能是跌倒风险增加和骨质疏松共同作用的结果。另外，视力障碍患者跌倒的风险较高[11]。

全身系统性疾病会导致跌倒风险增加。1项关于699例跌倒患者数据调查发现，低钠血症似乎是跌倒的危险因素，那些血清钠水平低于126 mmol/L的人尤其具有很高的风险，这可能是与低钠血症相关的其他缺陷，如精神状态的改变有关[12]。BERRA等[13]的1项回顾性队列研究显示，住院患者血糖<70 mg/dL和>200 mg/dL的频率与住院期间跌倒明显相关(OR=1.01,95%CI：1.01～1.02,P<0.001)。住院床位增加和床位占用率增加是导致跌倒人数明显增加的因素[14]。充血性心力衰竭是发生跌倒的独立危险因素。既往有跌倒史的患者，再次发生跌倒的风险就会增加1倍。

3 跌到风险筛查

目前已经提出多个跌倒风险筛查工具应用于临床，包括Morse跌倒量表、HendrichⅡ跌倒风险模型、Schmid跌倒风险评估工具、Johns Hopkins医院跌倒风险评估工具，其中较为常用的量表是Morse跌倒量表，包括6项内容：过去3个月的跌倒史、存在任何次要诊断、使用行走辅助、接受静脉治疗、异常步态及精神状态受损。最近1项系统研究认为，现有工具对有高危跌倒风险住院患者的预防没有足够的特异度和灵敏度[17]。

4 跌倒的管理

目前院内跌倒预防控制有一定难度，既往研究表明，多数方法预防控制效果证据不明确，其原因可能与预防控制措施不到位或方法不当有关。医疗机构中的跌倒预防措施比较困难，因为大部分干预措施尚未证实有效[18]。有效的预防控制措施将大大减少院内跌倒的风险。1项为期3年的研究以老年病房患者作为研究对象，在研究的第3年实施护理评估方案后，患病率从最初的9.0%下降到5.9%。因此，严格执行护理评估方案可减少老年病房患者的跌倒风险。

调整疾病用药可能降低跌倒风险，疾病选择有效的治疗药物，还得考虑药物相关的不良风险。1项关于抗高血压药物和老年人跌倒之间关系的研究发现，使用血管紧张素转换酶抑制剂的患者1年内发生损伤性跌倒的风险明显降低，而使用钙通道阻滞剂的患者发生跌倒的风险增高。在相对健康居住在社区的老年人中，高剂量的抗高血压药物并不会增加跌倒的风险。1项纳入了5项随机对照试验研究了维生素D对跌倒的效果，维生素D使用者跌倒发生率降低差异有统计学意义(RR=0.63，95%CI: 0.46～0.86，P<0.05)，但是跌倒风险差异无统计学意义(RR=0.99，95%CI：0.90～1.08,P>0.05)[19-23],该结果可能受试验间异质性影响，包括对照组不同(常规护理或安慰剂)、维生素D的剂量差异及主要结局不同(骨折或跌倒)。另1项Meta分析纳入了10项针对维生素D补充剂预防跌倒的随机试验，其中5项试验是针对多种机构环境中的患者，总体Meta分析显示，维生素D在80岁及以上住院或机构环境中患者降低了跌倒的相对危险度，但该结果差异无统计学意义[24](RR=0.90，95%CI：0.80～1.01,P>0.05)。

积极治疗跌倒患者原发疾病，维持患者血钠、血糖在正常范围，控制心力衰竭，老年患者需使用苯二氮卓类药物，建议使用短效制剂。

对于跌倒高危人群，建议加强陪护。住院患者的病房除床头柜外，尽量不要放其他杂物。医疗设备放置要简单有序，尽量避免医疗设备导线妨碍患者活动。病房和卫生间地面应做防滑处理，及时发现并清理湿地板。

院内跌倒一直是关乎患者安全的严重问题，会增加医疗机构的责任。尽管有很多关于预防院内跌倒的文献，但大多数方法未证实有效。因此，目前迫切需要对医院跌倒预防进行精心设计研究。本研究建议，进行跌倒风险评估、强化健康教育、建立防跌倒应急预案等措施能预防和减少院内跌倒发生。