膈肌穿孔导致腹腔大量游离气体患者1例

张铃羚，刘法林，向科，罗莉，杨晓艳，王绍明

（成都中医药大学， 四川 成都）

1 临床资料

患者女性，59岁，以反复上腹隐痛2年就诊，曾在当地医院查胃肠镜提示：“慢性非萎缩性胃炎，胃息肉”“结、直肠炎（黑变病），肠息肉”，予胃息肉、肠息肉切除术。此后长期口服中药，腹痛症状偶有反复。入院症见：腹痛症状加重10天，以左上腹为主，呈阵发性胀痛，疼痛发作频繁，大便稀溏3-5次/日，浅咖啡色，伴反酸、恶心，食少，头痛，自觉发热，自测体温正常，近1月体重下降约2.5KG。查体：面色黧黑，重度营养不良，腹部平坦，全腹软，无明显腹膜刺激征，腹部压痛以左上腹为主。患者既往有反复咳嗽病史10余年，诊断为“慢支炎肺气肿 支气管扩张”，8年前行“子宫全切术”，3年前因“肺大泡破裂、气胸”行“肺大泡切除术”，3年前因“胃息肉、肠息肉”行“息肉切除术”，2年前行“胆囊切除术”。入院后完善检查：全血C反应蛋白:9.5 mg/L、其余未见明显异常。胸腹部增强CT提示：1、腹腔散在积气，考虑空腔脏器穿孔；2、升结肠-横结肠-降结肠上段肠壁弥漫性增厚，原因？不除外肿瘤性病变，其它待排；3、部分小肠积气、积液，伴少许液气平；4、慢支炎、肺气肿，双肺散在支气管扩张伴少许感染；5、双肺散在大量结节灶，部分为空洞结节；6、双侧胸膜增厚；7、腹腔少量积液（图1、图2）。因考虑空腔脏器穿孔及肿瘤可能，遂由消化科转入我科。

我科进一步完善胃肠镜检查：肠镜提示：距肛70-80cm左右多处直径0.5-2.0cm左右溃疡，考虑：结肠粘膜病变，性质？结肠多发溃疡，性质？（图3）。胃镜提示：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流；胃底多发息肉（图4）。此次就诊考虑诊断为结肠多发溃疡 溃疡性结肠炎？考虑腹腔游离气体可能由于多发溃疡存在细小穿孔，长期慢性漏气所致，遂行腹腔穿刺抽气处理，予美沙拉嗪口服治疗，患者腹胀症状好转后出院。

2月后患者再次出现上述症状，复查胸腹CT提示：1、膈下、肝周及腹腔内较多游离气体影，较前片积气量略有减少。2、升结肠-横结肠-降结肠上段肠壁稍肿胀，部分小肠积气、积液，伴少许液气平。3、慢支炎、肺气肿，多发肺大泡（左下肺巨大肺大泡），双肺散在支气管扩张伴感染；4、双肺散在大量结节灶，部分为空洞结节，较前未见明显变化。5、气管右后方小憩室；双侧胸膜增厚。1月前患者再行肠镜检查仅提示：结肠粘膜病变，未见溃疡病灶（图5）。遂行口服碘水造影照片提示：空肠上段造影剂充盈，仰卧投照右侧骶髂关节上部距十二指肠空肠曲约30cm，空肠左侧壁造影剂外漏，肠外局部聚集，但造影剂腹腔内弥散不明显，局部空肠未见狭窄及充盈缺损，上腹腔见大量气体。考虑空肠上段慢性穿孔，多为溃疡或者憩室穿孔（图6）。与家属反复沟通后行腹腔镜探查术，术中未见明确胃肠道穿孔，空肠起始段可见一假性憩室，右侧肝顶、膈肌可见一直径约0.2-0.3cm小穿孔（图7），可吸收线缝合处理，膈下留置负压引流管。后转胸外科行肺大泡切除术，术后2月随访,患者无明显腹胀症状。

图1 腹部CT

图2 胸部CT

图3 第一次肠镜检查

图4 胃镜检查

图5 第二次肠镜检查

图6 口服碘水造影照片

图7 腹腔镜探及右侧肝顶、膈肌一直径约0.2-0.3cm小穿孔

2 病案分析

患者中年女性，排除外伤史，既往有子宫全切史，排除子宫穿孔可能。故考虑如下：1、腹腔大量游离气体应首先考虑消化道穿孔，尤其是胃及十二指肠穿孔，但患者腹膜炎症状不典型，压痛局限于左上腹，行胃镜检查未见溃疡穿孔病灶，排除胃及十二指肠穿孔；2、腹部CT提示：①升结肠-横结肠-降结肠上段肠壁弥漫性增厚，原因？不除外肿瘤性病变，其它待排；②部分小肠积气、积液，伴少许液气平；③腹腔少量积液。查阅文献[1-3]显示消化道穿孔的 MSCT 影像表现主要有：①直接征象，图像上显示穿孔破口即消化道壁连续性中断；②间接征象，主要包括对比剂外溢、腹腔游离气体分布、消化道壁节段增厚和腹腔积液。上述符合消化道穿孔的间接征象，故而进一步需完善肠镜检查以明确诊断，结果提示：结肠粘膜病变，性质？结肠多发溃疡，性质？此时考虑气体最可能来自于结肠溃疡中某些微小穿孔，因穿孔小，消化液及食物残渣不能通过，只有气体能通过，故而患者无明显腹膜刺激征，且症状不典型，肠镜也很难发现穿孔位置。处理上予腹腔穿刺抽气，口服美沙拉嗪治疗后，患者症状好转出院。

2月后患者因再次出现腹部胀痛就诊，复查胸腹CT仍提示：腹腔大量气体，其余较前无明显变化。初诊时考虑气体源于结肠溃疡微小穿孔，并排除胃、十二指肠、肿瘤破裂及子宫穿孔。但出院两月后患者症状再发，且1月前肠镜未发现明显溃疡病灶。此次则考虑是否存在小肠穿孔，完善口服碘水造影照片：考虑空肠上段慢性穿孔，多为溃疡或者憩室穿孔。 与家属沟通后行腹腔镜探查术。但在术中未见明确胃肠道穿孔，仅于空肠起始段探及一假性憩室，造影所提示的造影剂溢出可能正是来源于此。却在右侧肝顶、膈肌见一直径约0.2-0.3cm小穿孔，予可吸收线缝合，膈下留置负压引流管处理后关腹。

回顾患者既往史：3年前患者曾行肺大泡切除术，在院期间CT两次均次提示：1、慢支炎、肺气肿，多发肺大泡（左下肺巨大肺大泡），双肺散在支气管扩张伴感染；2、双肺散在大量结节灶，部分为空洞结节。因手术史加之长期慢性肺部感染及肺大泡形成，导致膈肌穿孔，气体长期慢性由胸腔渗入腹腔，致反复腹腔存在大量游离气体。因胸腔气体为肺所吸入的空气，不伴有消化道液、食物残渣等，不易引起腹膜炎，故患者症状及体征均不典型。明确气体来源后，转胸外科行肺大泡切除术，术后2月随访患者无明显腹胀症状。

3 讨论

腹腔游离气体常见于腹腔空腔脏器穿孔，但空腔脏器穿孔临床表现差异性很大, 全腹剧痛、局部隐痛、无明显疼痛均有可能出现, 主要取决于穿孔后产生腹膜炎的严重程度及患者的反应[4]。①非外伤性空腔脏器穿孔常继发于基础病变, 如消化性溃疡、炎症 (包括感染性炎症和非特异性炎症) 、肿瘤, 这些基础病变有时会掩盖穿孔引起的症状；②某些空腔脏器穿孔较小, 并很快被邻近黏膜、组织、食物残渣、纤维成分等堵塞, 未能形成弥漫性腹膜炎；③某些慢性空腔脏器, 在穿孔形成前由于溃疡侵犯浆膜并与邻近器官发生粘连, 在穿孔发生时已产生包裹, 故没有机会形成严重的腹膜炎症；④高龄患者对内外环境的反应比较迟缓, 在发生穿孔时痛觉不灵敏, 压痛、反跳痛及肌紧张也不明显，甚至体温、白细胞也无明显升高。

腹腔存在游离气体时，还可考虑肝脓肿，子宫穿孔，腹腔感染等，但一般气体量较少且局限，或通过CT仅能发现少量小气泡影[5]，仔细询问病史结合体格检查一般比较好鉴别。当然，腹腔游离气体还可以由治疗及检查产生, 包括腹部手术、胸部手术、腹腔镜检查、腹部穿刺以及女性生殖器官检查等, 结合病史可鉴别。此病例中因患者既往存在消化系统病史，首先考虑消化道存在穿孔，其中口服碘水造影照片提示空肠上段慢性穿孔，这一切临床资料均提示我们腹腔游离气体来自于消化道，进而忽略患者既往肺大泡切除病史。

以上就该病例的发病可能原因及诊疗思路进行了分析，从中可以总结一些经验，随着未来接触该类病例数的增多，可以进行收集、统计学分析，归纳得出更多治疗经验。