肝细胞癌行TACE治疗术后并发症的原因分析和处理体会

周志莲 邵春燕 刘向东

随着医疗科技的发展，经导管肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)已逐渐成为不能手术切除或不愿行手术治疗的中晚期肝细胞癌(HCC)的首选治疗手段，使得80%以上的中晚期HCC患者受益[1]。但由于各种原因导致的多种不良反应和并发症，影响着临床治疗和疾病预后，部分严重的并发症甚至会危及患者的生命安全，引发医疗纠纷[2]。因此，对TACE治疗发生的各种并发症原因进行分析和探索防控处理措施，有效降低并发症发生率，显得至关重要。现对近年来行TACE治疗发生并发症的240例HCC患者病例资料进行分析，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2017年1月至2018年10月在海安市人民医院血液肿瘤科行TACE治疗的HCC患者240例作为研究对象；所有患者均经临床表现、肿瘤生物学指标、影像学和病理学检查确诊，具有TACE治疗的适应证，经患者知情同意。其中男138例，女102例；年龄35～78岁，平均(61.7±5.4)岁；体质量42～76 kg，平均(58.7±6.2)kg；病史0.5～11个月，平均(5.4±2.2)个月；治疗次数1～5次，平均(2.1±0.6)次。单发性结节168例，多发性结节72例；结节1～4个，平均(1.8±0.2)个；位于左肝87例，右肝215例，左、右肝38例；巨块型25例，结节型115例；肝功能分级Child A级169例，B级65例，C级6例。

二、治疗方法

采用Seldinger技术在股动脉经皮穿刺成功，置入导管鞘和插入微导管，屏幕监视

下经导管行DSA造影，显示肿瘤的部位、大小、形状、数目、有无癌栓等情况，超选择性或选择性明确供血靶动脉；注入预配的化疗药物和碘油乳化剂，再使用药物微球、弹簧栓子或明胶海绵栓塞；生理盐水冲洗后退出导管，穿刺部位加压包扎、肢体制动12 h，平卧24 h。

结 果

一、并发症临床表现

较多患者出现恶心呕吐现象，食欲减退、进食量明显减少，需要给予静脉营养。少数可出现顽固性呃逆，一般治疗措施常无效。可出现局限于肝区的胀痛，轻微烧灼感等表现，持续时间为3～5 d。较多患者从术后第2天开始，体温高于38.5 ℃，患者精神不振，全身酸痛。部分患者出现穿刺部位皮下血肿，敷料被血液浸湿，穿刺处渗血；术侧肢体青紫肿胀，感觉功能下降。穿刺部位感染为穿刺部位及其周围组织红肿、疼痛和渗液。少数患者出现黄疸、腹水症状，肝酶、胆红素和白蛋白等肝功能指标明显异常。部分患者发生肾功能损害，出现尿量减少，尿常规发生异常改变。术后数天，出现血红蛋白量下降，红细胞、白细胞和血小坂减少，凝血功能障碍，发生出血倾向等骨髓抑制的表现。术后12 h内，少数患者出现呕血或黑便，极少数出血量较多。下肢血栓时出现下肢青紫肿胀，局部压痛；肺栓塞时突发呼吸困难、咯血和循环衰竭等表现。患者出现腹痛、腹胀、血压下降等表现，应警惕肝癌肿块发生破裂，常会危及生命。

二、并发症发生情况

在240例行TACE治疗的HCC患者中，共有226例(94.17%)患者发生各种不同的并发症，其中主要为热源反应、恶心呕吐、肝功能损害、上腹部疼痛等。1例患者因肝癌肿块破裂，经抢救无效死亡；其余并发症经处理后均得到治愈或有效缓解。具体的并发症分类、发生比例、发生时间和疾病转归等情况见表1。

表1 并发症情况一览表

讨 论

TACE治疗后出现恶心呕吐和食欲不振一般是化疗药物的不良反应，部分患者由于栓塞剂反流至胃十二指肠动脉内所致[3]。肝肿瘤靠近膈肌或者附近有膈动脉，TACE治疗后肿瘤水肿刺激膈肌，可诱发顽固性呃逆。上腹部疼痛是由于TACE治疗后肿瘤局部缺血区肿胀水肿导致肝包膜紧张度增加，以及造影剂和栓塞剂直接刺激肝包膜所致。热源反应一般为肿瘤组织缺血坏死引起的吸收热，少数患者由于院内感染或穿刺部位感染所致。穿刺部位损伤是由于术后局部压迫制动不够，肝功能失代偿期凝血功能下降等原因，易致穿刺部位出血和下肢肿胀的发生[4]。穿刺部位感染多为操作过程中无菌技术掌握不够，或者穿刺操作不当所致。肝功能损害是因局部高浓度的化疗药物对肝细胞的直接损伤，药物吸收后经代谢产物进一步损害肝脏功能。肾功能损害是由于化疗药物及其代谢产物以及造影剂对肾脏的损害。骨髓抑制是由于化疗药物及其代谢产物对骨髓造血系统的损害化疗药物直接刺激胃黏膜，栓塞剂反流入胃十二指肠动脉，或者治疗后门脉高压加重导致胃底食管下段静脉曲张破裂出血。穿刺操作过程中损伤血管内皮细胞，激活内源性凝血系统；术后穿刺部位压迫过紧和时间过长，肢体制动过久等原因，导致血栓形成。肝癌肿块破裂一般为化疗药和栓塞剂过量，损伤或刺激血管壁，出血突破肝包膜破裂所致[5]。

患者发生恶心呕吐、食欲不振时，使用胃肠动力药、质子泵抑制剂、H2受体抑制剂、护胃等治疗，减轻化疗药物对胃黏膜的刺激和损害，积极预防应激性溃疡的发生。发生顽固性呃逆时，嘱患者吸气后屏气，按压患者双侧眼球、眶上神经或单侧颈动脉窦；肌注异丙嗪、舌下含服硝苯地平，足三里或内关穴针灸注射等[6]。上腹部疼痛时嘱患者静卧24 h，避免不必要的体位变换和搬动；做好心理护理，采用音乐疗法、暗示减张等方法，缓解患者的疼痛指数，必要时给予镇痛治疗[7]。术后体温较高时使用物理降温，必要时药物降温，维持水、电解质平衡。发生穿刺部位出血和下肢肿胀患者，应重新加压包扎，术后取平卧位24 h，穿刺部位有效压迫和术侧肢体制动12 h。穿刺部位感染时应局部消毒和换药，渗液行细菌培养，必要时全身抗感染治疗[8]。一旦诊断为肝功能损害，应给予吸氧、护肝、降酶退黄等治疗；发生肾功能损害时，密切观察尿量和24 h出入水量，按需增加补液量，使用利尿剂加速毒素的排泄，必要时人工肝肾替代疗法[9]。严格按照医嘱定时、定量完成补液，使每日尿量保持在2 500 mL以上，使机体充分水化，合理选用化疗药物和栓塞剂，减少对肝肾功能的损害。发生骨髓抑制时，应增加营养摄入，按需给予升白细胞药物，补充血红蛋白。发生上消化道出血后，应密切观察病情，给予补液、止血剂、质子泵抑制剂、生长抑素类药物、三腔二囊管压迫等，控制门脉高压，必要时输血治疗[10]。下肢栓塞时应卧床休息，床头稍抬高；肺栓塞时高枕位，缓解呼吸困难。吸氧、溶栓或手术取栓等治疗。发生肝癌破裂后，应立即输液、输血治疗，紧急超声检查确诊，外科会诊手术治疗。

综上所述，TACE是各种不能手术切除或术前辅助化疗的HCC的主要治疗方法，但常会出现热源反应、恶心呕吐、肝功能损害和上腹部疼痛等并发症。在临床工作中应在术前详细检查和评估、合理使用化疗药物和栓塞剂，术中加强手术操作水平并遵循无菌操作规范，术后加强监测，及早发现和处理相关并发症，以提高临床治疗效果，降低医疗风险，改善患者的疾病预后。