国外脑卒中患者重返工作岗位的干预研究进展

王赞，王慧，吴雯轩，胡奕奕，陈雪梅，周兰姝

(1.海军军医大学 学员队护理队，上海 200433；2.海军军医大学 临床护理学教研室，上海200433)

重返工作岗位(Return to work,RTW)指患者因伤病而离开工作岗位后又重新回到工作岗位上，并继续承担相应的工作任务的行为[1]。RTW是脑卒中患者康复和回归正常生活的重要标志[2]。国外针对脑卒中患者RTW的研究日益增多，相关干预研究也逐渐得到重视。目前，国内对于脑卒中患者重返工作岗位的研究处于起步阶段，相关干预研究则更为缺乏。本研究对国外脑卒中患者RTW干预相关的理论模型和具体研究进行回顾，以期为国内卫生、社会行业工作者进行相关研究和干预提供参考。

1 脑卒中患者重返工作岗位干预相关理论框架及理论模型

脑卒中患者重返工作岗位干预的特异性理论包括：早期专业性脑创伤职业康复模型、轻度卒中后重返工作的评估和干预模型、轻度卒中后驾驶行为评估和干预框架等。通用性理论包括轻度脑卒中患者社区康复实践模型和职业自我效能感模型等。

1.1 脑卒中患者重返工作岗位干预的特异性理论

1.1.1 早期专业性脑创伤职业康复模型 Radford等[3]构建了早期专业性脑创伤职业康复模型理论框架。该框架直观地描述了脑创伤患者重返工作岗位所需要的资源、核心康复干预策略、预期结果等关键环节，为干预提供了较明确的路径。脑创伤患者重返工作岗位所需要的资源包括：(1)促进立法及构建政策；(2)具有知识和技能的治疗师以及重返工作的患者；(3)健康领域、用人单位、慈善机构间合作；(4)各层面利益相关者的共同参与等。核心康复干预策略、预期结果，见表1。

表1 早期专业性脑创伤职业康复模型中核心康复干预策略及影响、结局

1.1.2 轻度卒中后重返工作的评估和干预模型 该模型由美国健康和福利工作组(The Health and Wellness Task Force)提出。该模型提供了轻度脑卒中后重返工作的评估和干预的行动清单(图1)。相关干预负责人通过出院后随访和评估，将可能经历或正经历工作适应障碍的成年轻度脑卒中患者转介到职业治疗服务中。该服务中包括了评估(对身心状况、工作能力、工作环境、社会支持等的评估)、干预(教育、动员用人单位等)及追踪随访。为满足患者的个性化需求，该模型建议加强多学科团队合作[4]。

图1 轻度脑卒中后重返工作的评估和干预模型

1.1.3 轻度卒中后驾驶行为评估和干预框架 在西方国家，尤其是美国，居民生活高度依赖汽车，驾驶被认为是轻度卒中后最影响个体重返工作岗位的因素之一。基于最佳证据和实践，美国健康和福利工作组(the Health and Wellness Task Force)[4]提出了轻度卒中后驾驶行为评估和干预框架，见图2，该框架可用于指导轻度卒中后患者驾驶能力的评估和干预，从而确保患者能够最大限度重返社会，回归工作岗位。

图2 轻度卒中后驾驶行为评估和干预框架

1.2 脑卒中患者重返工作岗位干预的通用性理论

1.2.1 轻度脑卒中患者社区康复实践模型 该模型亦由美国健康和福利工作组提出，主要用于轻度脑卒中患者从医院转入社区进行康复时[4](图3)。模型指出，可通过早期康复治疗，达到康复、过渡、适应及重新融入社区等目标，并强调通过多学科团队的合作实现整体照护；同时，还整合了社会生态系统模型(Social Ecological Model)中提到的多层面的影响因素。工作组[4]还指出，在使用该模型时要注意结合新兴技术手段，如共享汽车、智能手机、手机应用程序、远程康复等。

图3 轻度脑卒中患者社区康复实践模型

1.2.2 职业自我效能感模型(The Model of Occupational Self Efficacy,MoOS) 该模型由学者Soeker等[5]构建，并在脑损伤患者中进行运用。该模型将职业效能感重建过程分为四个阶段。阶段一，树立对功能能力的强大信念。治疗师鼓励、协助患者审视其自身的生活状况，使其深刻认识到应对工作、社交环境所需的各项能力，该阶段中患者可以更多地反思自己的生活。阶段二，运用自我。患者在职业治疗师的帮助下主动参与自身康复、选择所需的干预工具、参与职业活动，该阶段中患者可以提升工作技能。阶段三，通过职业参与获得能力。脑损伤患者主动参与康复，并利用外部资源和社会网络对周围环境进行控制。该阶段患者强化了职业能力，逐步恢复职业角色。阶段四，成为具有能力的个体。患者把自己看作是一个有能力的工作者，能以最大的独立状态重新工作，职业治疗师角色则逐渐淡化。

2 脑卒中重返工作岗位的具体干预

2.1 针对脑卒中患者生理功能的干预 这类干预研究的特点是通过各类措施提升脑卒中患者的身体功能(如移动功能、感官功能、意识功能等)来提高患者重返工作岗位的可能性。Lees等[6]发现，卒中后4.5 h内对缺血性脑卒中患者进行溶栓治疗，可降低患者后遗症的发生率，从而促进脑卒中患者重返工作岗位。挪威学者[7]指出，在康复治疗阶段，通过调整生活方式、提供放松技巧和注意力训练，可促进大脑功能恢复，为重新工作创造条件。南非学者[8]则利用认知康复系统来提升卒中患者重新工作的可能性。

2.2 针对脑卒中患者心理的干预 虽然研究提到，多数脑卒中患者RTW服务团队成员中都有心理专业人员，且对脑卒中患者进行心理干预对患者RTW有积极影响，如减少脑卒中患者的压力，提升其重返工作岗位的自信、决心和魄力[5,7,9]等。然而很少有研究是以单独的心理干预作为干预策略，心理干预常常作为整个康复项目的辅助内容，该领域可以开展更深入的研究。

2.3 加强脑卒中患者的社会支持

2.3.1 加强职业康复专业性机构和专业人员的指导 美国、瑞典有职业康复专家和职业康复中心，可为患者提供一系列职业康复服务，包括职业评估、职业分析和就业安置等[10-12]。在英国，37%的初级保险信托机构都可帮助解决卒中患者RTW的需求[13]。新加坡则通过社区和医院两条路径，为患者进行专业职业评估、治疗、就业指导以及技能培训[14]。在澳大利亚，有公共职业康复服务公司提供个性化的RTW计划[15]。挪威、荷兰则通过多学科团队、早期工作康复协议等，为患者制定个性化计划[7,16]。

2.3.2 提升患者用人单位和同事的支持 用人单位根据患者的情况调整其工作场所和工作时间、建立相关制度，使患者能重新适应工作[13]。也有用人单位允许患者逐步重返工作岗位或让患者从事相对较轻的工作[17]。此外，有机构通过对用人单位培训改变其不愿聘用脑卒中患者的想法[18]或者指导同事帮助脑卒中患者重返工作[19]。

2.4 改善脑卒中患者重返工作岗位的环境

2.4.1 改善工作场所环境 首先，改造基本环境，如创造安静且通风完善的空间、减少杂乱；改造照明设施、完善无障碍通道、采用圆桌会议(方便患者使用唇语)、提供交通工具及指定停车位等；帮助患者使用记忆辅助设备、智能产品、定时器、录音机、日历等，提示其工作；合理安排住宿等[4,10-11]。其次，以灵活的工作时间及管理方式，使其适应工作[11]。再者，让患者在家或距离家较近的地点工作[11]。此外，加强对患者工作技能的培训[20]。

2.4.2 提供政策及法规保障 英国政策提倡职业康复服务为卒中患者提供个性化服务，将促进RTW的要求写入法律条文中，要求对患者的工作进行合理调整[21]，并制定了工作机会计划，为卒中患者RTW提供帮助[19]。荷兰法规对雇员患病后两年内RTW提供保护，要求用人单位必要时须在公司或其他地方提供临时岗位，为患者重返工作提供便利，并制定了《早期职业康复结构化方案》[21]。瑞典《工作环境法》对用人单位在RTW过程中的责任进行了明确规定[22]。《美国残疾人法》则在工作歧视方面为脑卒中患者提供保护[23]。

3 启示

3.1 开展脑卒中患者重返工作岗位相关本土理论研究具有必要性 国外学者就脑卒中患者重返工作岗位领域，借鉴性运用和构建了不同的理论模型。这些模型对于研究和实践具有重要意义。但由于我国职业康复体系不成熟，且文化背景与其他国家有所差异。因此，这些理论模型不能完全适用于我国。在我国脑卒中日趋年轻化、脑卒中幸存者不断增多的背景下，国内学者需在借鉴国外研究经验的基础上，开展本土化的脑卒中患者重返工作岗位相关干预理论模型的研究。

3.2 脑卒中患者重返工作岗位的干预要注意多维度干预 目前，国外对脑卒中患者重返工作岗位的干预研究涉及了身体功能干预、心理干预、社会支持和环境改善等多个方面。这提示我们在帮助脑卒中患者重返工作岗位时，干预措施亦需要考虑多个不同层面，如患者个体身心健康、周围利益相关人支持、物理环境和政策支持等。其中政策支持具有重要的保障作用，应当引起足够重视，研究者也应该积极进行政策谏言；用人单位、同事方面则应该通过一些培训、活动，使其接纳脑卒中患者，并提供一些工作上的帮助和支持；此外，家人、朋友也应该在患者重返工作岗位的过程给以支持帮助，使得患者在家庭生活上无后顾之忧，继续实现自己的工作价值。对于患者个人，也应当通过参与身心康复训练，进而帮助自身重返工作岗位。在制定干预的过程中可以将社会生态系统模型作为指导理论之一。

3.3 脑卒中患者重返工作岗位的干预方式上要注意多学科合作及新技术使用 在帮助脑卒中患者重返工作岗位的过程中，多学科团队的合作显得十分必要。国外的研究和项目都显示出了对多学科合作的重视，护理人员作为多学科团队中的重要组成，应该发挥积极主动的作用。其次，随着科技的进步与发展，在制定干预的过程中，可以通过借助各类新兴理念和科技手段，提高干预的覆盖范围和干预效果。其中，资源共享、智能技术、远程康复、虚拟现实技术、人工智能、大数据等都是可以考虑的方向。

此外，还需要注意干预流程的完整性和及时收集反馈资料。在开展脑卒中患者重返工作岗位相关研究或项目时，要尽量将早期评估、就业指导与技能培训、重返工作岗位随访等环节考虑为一个整体，并及时收集患者的反馈信息，对患者给予持续的帮助。

总之，本研究回顾了脑卒中患者重返工作岗位相关的理论框架和实质性干预研究，可为开展相关研究和干预提供参考。