住院患者静脉血栓栓塞症预防护理及管理现状的调查与分析

李海燕,植艳茹,王金萍,李蓉,张玲娟,景在平,谷涌泉,叶春婷

(1.海军军医大学附属长海医院 血管外科，上海200433；2.海军军医大学附属长海医院 临床护理教研室；3.北京宣武医院 血管外科，北京 100053)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)，是住院患者常见的并发症，也是导致患者围术期死亡的重要原因之一[1]。随着国家和医院层面对VTE预防工作的不断重视，很多医院出台了相关管理规定，以预防VTE的发生，确保患者安全。为此，国际血管联盟中国分部护理专业委员会面向各委员所在单位发放问卷，旨在了解全国各大医院目前VTE预防护理现状，为今后进一步规范VTE预防护理管理流程，提高医院VTE预防护理能力提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年6月，便利抽样法选取国际血管联盟中国分部护理专业委员会委员共297名为调查对象。她们分别来自全国不同的医院，调查时她们均处于所在医院的护理岗位。297名研究对象均为女性，年龄35～55岁，平均(40.5±2.1)岁，从事护理工作的年限为10～35年，平均(22.2±7.4)年，从事护理管理工作的年限为6～20年，平均(12.5±6.76)年。这些医院共分布于27个省/直辖市，具体详见表1。为了便于统计分析，将各省/直辖市的医院按照中国地理位置划分的七大地区(东北、华北、华东、华南、华中、西北和西南)进行划分(无港澳台地区)。所有调查对象均知悉本研究目的，并自愿参与本研究。

表1 调查对象的一般资料情况[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 研究工具 本研究所采用的问卷为自行设计，经过VTE防治医疗和护理专家的审核，其中主任医师1名、副主任护师3名、主管护师2名，共同评价问卷的内容效度，结果显示该问卷的内容效度为0.893。

问卷主要包括：(1)研究对象和所在医院的一般资料；(2)研究对象所在医院VTE和出血风险评估情况，具体包括是否有全院统一的血栓和出血风险评估表、评估由谁来完成、评估的时限等；(3)预防措施的实施现状，包括物理预防措施使用时医嘱是否规范、抗血栓袜作为物理预防方式使用是否便捷、抗血栓袜尺寸测量是否规范、是否知晓抗血栓袜长短选择、是否可以正确选择压力等级、是否知晓穿抗血栓袜时需要检查皮肤、是否知晓穿着时长、是否知晓间歇充气加压(intermittent pneumatic compression,IPC)腿套长度选择、每天使用IPC时长是否规范、医院是否有统一的物理和药物预防宣教资料、使用低分子肝素前是否评估出血风险、使用低分子肝素期间是否评估出血并发症等；(4)所在医院对VTE相关护理知识和技能的培训开展情况，包括所在医院是否有物理、药物预防护理培训、培训的频次和级别等；(5)所在医院VTE预防相关的护理制度情况，包括所在医院是否有VTE预防相关的护理管理制度、是否将VTE预防纳入到护理质控中、是否有多学科团队来防治VTE等。

1.2.2 资料收集方法 将问卷转化成电子问卷，每道题均设置为必选项目。经第二人预填写，确保设置无误后，通过微信或邮件向专委会的委员发送填写问卷的链接或二维码，要求委员根据所在医院的情况进行真实填写，填写的全过程闭卷完成，填写好后课题组通过问卷星后台自动对数据进行Excel格式的信息汇总。共发放问卷297份，回收有效问卷297份，问卷的有效回收率为100%。

2 结果

2.1 不同地区医院风险评估、预防措施的实施现状 不同地区医院在医院等级方面的差异无统计学意义(P=0.8797)。不同地区医院在血栓风险评估工具是否全院统一方面的差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。在预防措施的实施现状、所在医院对VTE相关护理知识和技能的培训开展情况和所在医院VTE预防相关的护理制度情况均的差异无统计学意义(均P>0.05)。

表2 不同地区在医院级别和血栓、出血风险评估规范情况的比较[n(%)]

2.2 三级甲等医院和非三级甲等医院在VTE预防和管理方面的比较 三级甲等医院和非三级甲等医院在物理预防措施和药物预防措施的教育和培训、使用IPC治疗时医嘱是否规范方面的差异均有统计学意义(均P<0.05)；在VTE高危患者出院是否预防随访、VTE预防管理体系构建(是否成立血栓预防护理小组、是否有关于VTE预防的护理管理制度、是否有VTE预防的护理规范、是否对患者VTE预防护理工作进行日常质控、是否有多学科团队来防治VTE)等方面的差异亦有统计学意义 (均P<0.05)，见表3。

表3 三级甲等医院和非三级甲等医院在VTE预防和管理方面的比较[n(%)]

续表3

2.3 护理管理者对血栓预防知识的掌握情况 在梯度压力袜用于VTE预防知识掌握方面，仅有32.65%的调查对象知晓如何正确选择压力等级，仅有18.33%的调查对象知晓每天规范的穿着时长，43.77%的调查对象知晓如何正确选择压力袜的长短。在IPC用于VTE预防知识掌握方面，仅有18.86%的调查对象知晓指南推荐的每天使用的时长，24.24%的调查对象知晓进行IPC治疗时腿套长短的选择。

3 讨论

3.1 住院患者血栓风险评估管理有待加强 目前，国际有多个权威学术机构及权威组织[2-5]发布了VTE预防的临床指南，以规范临床医生和护士的行为，为临床预防VTE提供依据。我国中华医学会老年医学分会及中华医学会呼吸病学分会等多个学术组织[6-10]均推荐使用Caprini血栓风险评估模型来评估住院患者的血栓风险。本调查表明，在“是否有全院统一的血栓风险评估工具”的问题上，东北地区在评估工具的统一率最高，华东地区最低，差异有统计学意义(P<0.01)。297所医院中，88.55%的医院对在院患者进行血栓风险评估，与5年前徐园等[11]的调查研究结果相比有明显改进。但仅有33.33%(99/297)的医院有全院统一的血栓风险评估工具，这意味着大部分医院在血栓风险评估管理方面不够规范。VTE预防措施的实施依据于血栓风险评估的结果，评估不规范往往会带来预防措施落实的不及时，VTE的发生率就会有所升高。因此，各大医院应加强血栓风险评估工具统一性的管理，尤其是华东地区更要加大管理力度，真正有效的落实预防措施，及时预防VTE的发生。

3.2 部分医院对VTE预防管理工作不够重视 非三级甲等医院在VTE物理和药物预防教育、培训，出院患者随访及VTE预防管理体系构建的规范性方面优于三级甲等医院，而在是否有多学科团队来防治VTE方面，三级甲等医院优于非三级甲等医院。这一结果表面看来似乎不合情理，因为在大众心目中，三级甲等医院的管理水平高于非三级甲等医院。但对于VTE的预防，只要医院层面的领导和医护人员给予足够重视，注重医护人员对VTE防治知识和技能的培训和考核，加大质量监管力度，就可以提高医院VTE预防的水平和质量。本调查结果可能与非三级甲等医院对VTE预防的重视程度高于三级甲等医院有关。因此，在被调查的医院中，成立血栓预防护理小组、有关于VTE预防的护理管理制度、有VTE预防的护理规范、对患者VTE预防护理工作进行日常质控等方面，非三级甲等医院较规范。而由于三级甲等医院各大主干学科都实力雄厚，具有一定的多学科协作能力，因此，三级甲等医院在VTE防治多学科合作方面优于非三级甲等医院(P=0.092)。可见，应加强三级甲等医院对VTE防治工作的重视程度，尤其是医院管理层面的足够重视，为VTE防治工作的有效开展提供保障。

3.3 部分护理管理者对VTE预防知识掌握不足 虽然本次调查的对象从事护理工作的年限为(22.2±7.4)年，从事护理管理岗位的年限为(12.5±6.76)年，且有84.85%的被调查对象为护理管理者(护士长及以上职务)，有58.92%的医院成立了全院范围内的血栓预防护理小组，但调查中关于“预防VTE时，应为患者选择哪种压力等级的梯度压力袜”，仅有32.65%的护士回答正确，而关于“梯度压力袜用于VTE预防时，每天穿着的时长”，仅有15.49%的护士回答正确。同时，接受过间歇充气加压装置使用相关知识培训的仅占43.43%，认为自己完全掌握间歇充气加压装置使用的适应证和禁忌证的仅占33.34%。仅有23.91%的医院有医院层面下发的物理预防相关的健康教育资料，而在医院VTE护理质量管理方面，调查结果也并不乐观，仅有60.61%的医院有关于VTE预防的护理管理制度，有60.27%的医院将VTE预防护理工作纳入日常的护理工作质控。可见，部分护理管理人员对VTE预防措施相关知识培训不足，甚至部分人员连最基本的预防知识都没有掌握。各大医院应积极建立全院范围内的血栓预防护理小组，对全院护理人员普及血栓预防相关知识，不断提高护士预防血栓的临床护理能力。

3.4 局限性分析 本研究的调查对象为国际血管联盟中国分部护理专委会的委员，虽纳入调查的医院有297所，且84.85%的调查对象为所在医院的护理管理者，但由于不是面向全国所有三级甲等医院和非三级甲等医院的调查，可能存在一定的局限性，我们期待今后组织全国范围的调查研究，以进一步了解全国各大医院VTE预防和护理管理的现状。