解剖性肝切除的沿革

李相成，江王杰

（南京医科大学第一附属医院肝移植中心，江苏 南京 210029）

在现代精准外科理念的倡导下，解剖性肝切除在肝脏外科发展中的作用愈加重要，其关键在于切肝平面的确定。目标肝段入肝血流阻断、超声定位下门静脉穿刺染色、经肝静脉导向等方法有助于确定切肝平面。解剖性肝切除在切除病灶的同时，一并清除经门静脉播散的肝内微转移灶，减少术后复发，是原发性肝癌的优选术式。

肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌 [肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC）和肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）]和继发性肝癌。其中，HCC是最常见的肝脏原发恶性肿瘤，发病率较高，预后差。手术是目前最有效的治疗方法，包括肝切除和肝移植等。在供肝资源不足的情况下，根治性切除仍是主要治疗方式。当前，对解剖性肝切除尚缺乏统一定义。一般认为，预先阻断需切除肝段、区、叶的入肝血流后，沿肝脏解剖完整切除病灶，为解剖性切除。

解剖性肝切除发展的时代背景

肝切除术是治疗肝胆良、恶性疾病的主要方法之一，其发展经历了由简单到复杂、由粗糙到精确的漫长演进过程。世界上第一台肝脏切除手术由德国外科专家Langenbush完成。由于缺乏对肝脏解剖的深入认识，这个阶段的肝切除具有盲目性。出血是影响手术效果的主要因素。1908年，Pringle率先采用肝蒂阻断以减少术中出血，为解剖性肝切除的发展奠定了基础。进入20世纪50年代，Cuinaud等[1]认为，可依据门静脉或肝动脉和胆管系统在肝内的分布，将肝脏分为8个段，每段都是功能和解剖相对独立的单位。这是解剖性肝切除发展史上的一个重要里程碑，依据肝脏解剖进行手术切除逐渐开展起来。较非解剖性切除，解剖性切除的肝实质相对多，因而在20世纪60年代，保留肝实质以及预防术后并发症（如肝功能衰竭）的理念占据主流。解剖性切除在这个阶段发展缓慢。20世纪70年代末到80年代中期，在影像、病理学科的支撑下，外科技术快速发展，解剖性切除的手术疗效以及安全性得到认可。在这个阶段，Bismuth等[2]提出肝段切除术。Makuuchi等[3]开展了超声引导下染色标定肝段肝切除术。进入21世纪，解剖性肝段切除术作为精准肝脏外科的重要组成部分被广泛接受和运用[4]。

解剖性肝切除的必要性

一、局部复发减少

HCC早期即可经门静脉系统肝内播散，形成肝内转移。解剖性肝切除是基于Couinaud分段的理论切除门静脉灌注的肝段，理论上能切除肿瘤及其所在肝段内的微转移病灶，减少术后局部复发的风险。已经临床研究证实。肝脏浅表单发肿瘤易于定位，且手术决策相对简单，很多中心采用非解剖性切除，其疗效尚不明确。鉴于此，日本学者汇集2007年1月至2015年12月共93例肝脏浅表单发HCC（距肝脏浅表深度＜3 cm，且肿瘤直径＜5 cm）进行分析。结果显示，较非解剖性切除，解剖性切除显著改善无复发生存，降低肿瘤复发的风险，主要为局部复发。研究中纳入的非解剖性切除病人52%的初次复发病灶为局部复发[5]。另一项研究针对伴有门静脉微血管侵犯的HCC进行分析，其结果证实，伴有门静脉微血管侵犯的HCC，局部复发在非解剖性切除术后病人中更多见[6]。其中，亚段切除病人局部复发率为2.2%，显著低于非解剖性切除的13.6%。然而，解剖性肝段切除与非解剖性切除在同一肝叶内的复发率相近（均为40%～50%）。这也表明，在维持肝功能的前提下，扩大切除（如肝叶切除）有利于降低局部复发。国内一项单中心双盲研究结果也表明，HCC病人行解剖性切除术后早期 （2年内）局部复发率为30%，明显优于非解剖性切除术后的59%，且延长局部复发时间（中位时间为53个月比10 个月,P=0.010）[7]。

需注意的是，解剖性切除并不能减少远处转移的发生。因肿瘤的远处转移是起源于多中心病灶或经静脉回流形成肝外转移，与局部复发的形成机制不同。

二、远期生存改善

术后复发被认为是影响总体生存的重要因素[8]。很多外科专家均证实解剖性肝切除可提高总体生存以及无复发生存。Hasegawa等[9]回顾性分析210例单发HCC。结果表明，较非解剖性切除，解剖性肝切除显著改善5年生存率（66%比35%，P=0.01）以及无瘤生存率（34%比16%，P=0.006）；解剖性肝切除和血管侵犯同为独立的预后因素。Regimbeau等[10]对64例小肝癌 （肿瘤直径≤4 cm且伴有肝硬化）进行回顾性分析，其中30例行解剖性切除，另34例行不规则切除且切缘＞1 cm。研究结果表明，解剖性切除并未增加术后死亡率（6%比7%），术后5、8年生存率明显优于非解剖性切除 （54%比35%，P＜0.05；45%比 6%，P＜0.05），术后 5、8 年无瘤生存率也优势明显 （45%比 26%，P＜0.05；21%比 0，P＜0.05）。因此，该研究的结论是，对肝硬化背景下的小肝癌，解剖性肝切除仍是优选术式。

然而，部分学者认为影响肝癌病人术后长期生存的因素众多，包括肿瘤分期（大小、数目、位置、血管浸润、肝外转移）、肝功能、全身情况等，解剖性肝切除无法改善总体生存以及无瘤生存[11-12]。笔者认为，对解剖性肝切除的定义缺乏统一标准，是影响结果的一方面因素。不同中心纳入的研究对象不一致，最终得出的结论也不同。另外，射频消融、动脉导管化疗栓塞等补救性治疗方式的及早干预，有效改善了非解剖性切除术后早期复发的问题，以至于在长期生存方面，解剖性切除较非解剖性切除无明显优势。

综合大部分临床研究结果，解剖肝性切除被认为降低局部复发、改善远期生存。因此，笔者建议，在保留肝功能代偿的前提下尽量行解剖性切除。

肝切除范围的选择

一、切肝范围的界定

笔者所在中心，多采用目标肝段、叶、区入肝血流阻断法，结合缺血线以及表面解剖标志初步明确切肝表面界限。肝蒂的处理是血流阻断的第一步，包括鞘外解剖和鞘内解剖。

鞘外解剖主要通过降低肝门板，打开肝实质与Glission鞘之间的间隙，将需要切除肝段、叶、区的肝蒂暴露出来，进行结扎或用闭合器直接离断，然后沿肝脏表面缺血线行肝实质分离。如行左（右）半肝的切除，首先降低肝门板，游离出左、右肝蒂，进行阻断，可见明显的半肝缺血线，结合肝脏表面解剖，并以肝中静脉为导向，进行左（右）半肝的离断、肝中静脉的完整显露。鞘外解剖耗时短、操作相对简单，避免对第一肝门内管道进行复杂的解剖。但不熟练者可能会误伤邻近肝段的Glission系统，需引起注意。鞘外解剖常用于腹腔镜肝切除。

鞘内解剖通常需将目标肝段、叶、区的Glission鞘打开。第一级分支即左、右半肝的Glission鞘；第二级分支包括右前、右后、左内、左外叶的Glission鞘；第三级分支即各个肝段的Glission鞘，一般S1～S6段Glission鞘可直接解剖出来，而S7、S8有时需肝内解剖（见图1）。显露相应肝动脉、门静脉分支并阻断，可见明显的缺血线。结合肝脏表面解剖标志、缺血线以及肝内解剖标志即经肝静脉，确定切肝平面。鞘内解剖要求操作精准、精细，常用于开放手术。

图1 门静脉各级分支

目标肝区段门静脉穿刺染色法也是目前临床应用较广泛的肝切除范围确定方法之一。Makuuchi等[3]采用术中超声定位下门静脉穿刺美蓝染色，根据目标肝段染色改变以确定切除范围。不足之处在于美蓝在肝实质内滞留时间短，不能满足长时间肝实质离断的要求。蔡守旺等[13]提出，阻断目标肝段肝蒂后对目标肝段门静脉进行穿刺美蓝染色，有助于延长染色时间。较之传统染色剂，吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）具有无毒、由肝脏特异性摄取并经胆道排泄、无肠肝循环等优良特性。近十年开始逐渐应用于指导肝脏解剖性切除，尤其是腹腔镜肝脏切除。与美蓝染色、血流阻断确定断肝范围不同，ICG荧光染色持续时间长，且能清晰辨认肝实质内部边界，术者可根据荧光显色范围实时调整离断平面，规避传统染色方法的不足。

ICG在肝胆外科的应用主要体现在三个方面：①ICG 15 min滞留试验（ICGR-15）评估肝脏储备功能；②术前注射ICG，对肝脏浅表肿瘤 （主要是HCC）荧光显像定位；③术中目标肝段穿刺染色、更持久的荧光染色效果，能指导行更精确的解剖性切除。

在肿瘤定位方面，临床上常见3种情况：①高分化HCC完全荧光显色；②中分化HCC部分荧光显色；③低分化HCC或胆管细胞肿瘤周边荧光显色，与周边肝实质形成明显对比。但肝硬化、阻塞性黄疸等导致的ICG排泄障碍可出现假阳性结节，或肿瘤处于较深位置（距离肝包膜10 mm以下），这些情况都需结合术中超声以进一步明确诊断。一般术前1~3 d，病人经静脉注射ICG（常用剂量为0.5 mg/kg）。由于腹腔镜手术无法直视或触诊病灶，术中ICG荧光染色尤其适用于经腹腔镜肝脏浅表肿瘤切除。

术中ICG荧光染色包括正染和反染。肝蒂分支较少、易于穿刺的肝段，一般采用正染法。正染的荧光强度高，有助于目标肝段的辨别。但需注意，肝硬化等引起的严重门-体分流可导致ICG进入体循环，最终正常肝实质也被着色，无法与目标肝段区分。肝蒂分支多且细的肝段（如7段），反染的效果更明确。阻断目标肝段的肝蒂后，经静脉途径注射ICG（常用剂量为2.5 mg/kg），正常肝段即可显现荧光，离断非荧光显色的肝段即可。国内学者结合ICG染色与腹腔镜手术的优势，将两者完美结合，有利于腹腔镜解剖性肝切除的进行，既适应了微创外科的发展潮流，又契合精准外科理念，值得推广应用[14]。

二、肝静脉的导向作用

依据肝脏表面解剖标志、缺血线或染色边界，可初步明确断肝范围。肝实质内部缺血改变远不如表面明显，或传统染色剂因弥散、术中出血致视野模糊以及部分肝段门静脉穿刺难以精确把握等，依靠表面标志并不能保证肝实质内部的精准离断，尤其是脂肪变性或长期淤胆的肝脏。此时，找到准确的肝内解剖标志非常重要。肝静脉贯穿于肝段之间，其在肝内的走行与缺血肝段的分界面相邻，且肝静脉间隙是一个相对无血管的区域，不存在Glisson蒂分支。沿该间隙离断肝实质可明显减少出血，是理想的肝段解剖分界。Makuuchi[15]也认为肝静脉主干即各肝段划分的标志，其提出的解剖性肝切除技术层面中，以肝段标志性静脉为边界切除以及肝段断面标志性静脉、相应肝蒂的显露是核心。如左（右）半肝切除常在肝中静脉左（右）侧开始，一直沿肝中静脉主干走行作肝实质的离断，充分显露整个肝中静脉及左（右）肝蒂的断端（见图2）；右前叶的切除需显露肝中、右静脉，显露5、8段肝蒂（见图3）；6段的切肝平面需显露肝右静脉及6段肝蒂断端（见图 4）。

图2 解剖性右半肝切除

图3 解剖性肝右前叶切除

图4 解剖性6段切除

2007年，Fan[16]提出“以肝中静脉为标志的精确肝切除”。作者认为，在切肝开始即显露肝中静脉，沿肝中静脉走行一直到下腔静脉，可达精确肝切面。作者提到，为避免损伤肝中静脉，传统半肝切除一般以肝中静脉左 （右）侧1 cm处开始离断肝实质，因而在肝中静脉附近保留部分缺乏血供的肝组织。这部分剩余组织由于缺血、缺氧，产生低氧诱导因子，增加血管内皮因子合成，明显促进肿瘤在切缘的复发。此外，由于持续胆漏，胆道感染的风险也显著增加。因此，Fan建议，以肝中静脉为导向的肝切除必须完整显露肝中静脉。笔者采用肝中静脉为导向的肝切除，并就肝中静脉为导向的肝切除治疗HCC的结果进行回顾性分析。结果表明，以肝中静脉为导向的肝切除未能显著改善总体预后（肿瘤的生物学特性可能是影响预后的重要因素），但明显降低了肿瘤的早期复发（术后1年），尤其是切缘附近的复发[17]。此外，以肝中静脉为导向的肝切除显著减少肝门部胆管癌病人的病死率[18]。需注意的是，沿静脉离断肝实质以及静脉裸露过程中，误伤静脉易导致出血。笔者所在中心常采用降低中心静脉压（central venous pressure,CVP）技术，即控制CVP≤5 cmH2O，可明显减少静脉出血。

综上，以肝静脉为导向的肝实质离断可作为解剖性肝切除的标准，甚至有学者建议以肝静脉系统进行肝脏分段以指导解剖性肝切除[19]。另外，很多中心已采用超吸刀离断肝实质[20]。在适当强度下，超吸刀只粉碎肝细胞而将血管和胆管保留，吸除碎片和渗血后可清楚显示血管、胆管。既增加手术安全性，又方便标志性静脉的显露，适合于难度较高的解剖性切除。

基于肝静脉在解剖性切除中的关键作用，术前精确评估肿瘤与肝静脉的关系、肝静脉回流的范围以及术中对断面标志性肝静脉的准确定位尤为重要。早前，外科医师主要通过超声、CT、MRI等多种影像检查手段评估肝脏病变范围、恶性肿瘤分期，了解肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系。但这些评估方式主要集中于二维平面。肝脏病灶的占位和血管与胆管的相对位置，主要由外科医师来大致估算，难以为解剖性肝切除的执行提供精确的思路。基于二维图像的三维重建能直视血管走行、管道变异，透视血管与肿瘤的关系，了解肝内血管分支及其供血范围，并模拟手术路径，确定手术方案。其较二维影像学评估方式，优势明显。对于术中肝静脉的定位，Makuuchi等[3]采用术中超声定位拟切除肝脏的标志性静脉，这也是目前仍在使用的术中肝静脉定位方法。术前、术中精确评估，有助于实施解剖性肝切除，促进现代精准外科理念的践行。

三、复杂病例的切肝范围

手术理念影响手术决策，而发生于不同位置的HCC，手术决策也不同。一些易作选择的病例，如位于外周的小肝癌、右半肝的巨大肿瘤，分别采取解剖性肝段、右半肝切除即可。针对复杂的病例，如肿瘤位于肝实质深部且紧邻或累及大血管，如何选择切肝范围以及切缘？是选择半肝以上肝切除，还是解剖性肝段切除，抑或是局部切除？切缘是2 cm、1 cm还是0.5 cm？从无瘤根治性以及保留肝功能的平衡角度来看，笔者建议，在保留肝功能代偿的前提下尽量行解剖性肝叶切除，切缘越大越好。肝功能较差的病人尽量保留功能性肝组织，在根治的前提下，有一些切缘即可。对于特殊位置的肿瘤，如5、8段肿瘤累及或紧贴肝中、右静脉主干，扩大手术范围也难以增加切缘时，零切缘也是可接受的。

结 语

肝脏肿瘤总体恶性程度高，病人长期生存不佳。其治疗需结合全身因素、肿瘤特点、肝脏状况等多方面评估，综合治疗，才能改善生存质量，而外科手术治疗是关键环节。随着时代的发展、肝胆外科医师对疾病本身以及手术方式认识的加深，解剖性肝切除在外科切除中的优势逐渐被认可，其适用范围也越来越全面。同时，残存肝功能也需仔细评估，进一步预防术后肝功能衰竭是重点。总之，要结合“尽可能清除病灶”以及“最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维度考量，才能推动解剖性肝切除的进一步应用推广，实现传统经验外科模式向现代精准外科模式的转变。