前列腺扩裂术对良性前列腺增生患者性功能的影响

董新强, 孙文功, 崔洪权, 彭英克

(1. 解放军联勤保障部队第九八八医院 泌尿外科, 河南 郑州, 450000;2. 河南省中医院 泌尿外科, 河南 郑州, 450000; 3. 河南省郑州市中医院 泌尿外科, 河南 郑州, 450000)

良性前列腺增生是较为常见的中老年男性疾病，随着中国男性平均寿命的不断延长，该病发病率呈不断上升趋势，对患者的生活质量和身心健康产生了严重的不良影响[1]。前列腺增生的治疗方法众多，临床主要应用的方法是手术治疗[2], 但前列腺手术治疗对患者术后性功能有负面影响，导致患者对前列腺手术存在抵触。随着医学技术的不断发展，前列腺扩裂术被越来越多地应用于临床，本研究探讨了前列腺扩裂术对男性前列腺增生患者性功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取解放军联勤保障部队第九八八医院、河南省中医院和河南省郑州市中医院2017年1月—2018年2月收治的良性前列腺增生患者93例作为研究对象，按照随机数字表法分为研究组与对照组。纳入标准[3-4]: ① 年龄55～70岁; ② 经彩超及指诊明确诊断为前列腺增生; ③ 尿动力学检查明确提示膀胱出口梗阻; ④ 因前列腺增生相关症状影响生活，并强烈要求手术患者; ⑤ 有稳定性伴侣的患者; ⑥ 阴茎勃起功能正常者(夜间勃起功能试验在2个晚上的监测中单次阴茎头部勃起硬度超过60%的时间≥10 min)。排除标准: ①尿道梗阻、泌尿系统结石、膀胱肿瘤、前列腺肿瘤、神经源性膀胱等疾病患者; ② 合并有心、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病或精神病患者; ③ 射精障碍，无法将精液排出体外的患者; ④ 合并有严重糖尿病病史或有精神心理障碍的患者; ⑤ 治疗前3个月内、治疗后7个月内使用影响性功能药物的患者; ⑥ 文盲; ⑦ 治疗前3个月出现射精痛及逆行射精患者; ⑧ 存在严重不良嗜好者，如长期大量饮酒者。研究组48例，患者年龄55～69岁，平均(61.21±5.26)岁，前列腺平均体积(56.98±7.16) mL; 对照组45例，患者年龄55～70岁，平均(60.72±6.19)岁，前列腺平均体积(56.09±8.87) mL。术前对2组患者进行勃起硬度评估(EHS)、早泄指数量表(IPE)评估、勃起功能评分及分度(ⅡEF-5)分析, 2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

研究组: 采用前列腺扩裂术治疗，选用的四腔高压水囊扩裂导管为山西省康健医用导管研究所生产。术前以彩超测量前列腺大小，并计算其体积，根据前列腺体积选用不同型号扩裂导管，术前清洁灌肠，行腰硬联合麻醉，麻醉成功后取截石位，在电切镜直视下进入尿道及膀胱，观察前列腺增生情况，应用电切环伸开长度测量前列腺部尿道长度，根据测量结果结合前列腺体积选取合适的扩裂导管型号，要求扩裂导管内囊长度小于(前列腺部尿道长度+1.0 cm), 外囊长度大于(前列腺部尿道长度+1.5 cm), 自电切镜向膀胱内灌入约500 mL的生理盐水，撤出电切镜。将扩裂导管插入膀胱。左手向外牵拉导管，右手示指插入肛门于直肠内触及定位突，目的是使定位突位于前列腺尖部外1.0～1.5 cm, 分别给予内囊及外囊加压调整压力为0.3 MPa, 维持时间3～5 min, 撤出扩裂导管，再次进入电切镜，观察前列腺扩裂情况，然后留置三腔尿管，术后给予0.9%氯化钠注射液持续冲洗，术后4～7 d拔除导尿管。

对照组: 采用经尿道前列腺等离子切除术治疗。患者行腰硬联合麻醉，麻醉成功后取截石位，采用奥林巴斯等离子电切镜, 0.9%氯化钠注射液持续冲洗下电切镜直视进入尿道，观察精阜位置形态、括约肌位置、前列腺增生及膀胱内部情况。依次切除中叶、两侧叶，最后修整前列腺尖部，将切下的前列腺组织应用Ellice排空器冲洗出，术后留置三腔气囊导尿管并持续冲洗，根据出血情况，术后4～7 d拔除导尿管。

1.3 观察指标

调查并随访2组患者术前3个月内、术后2～5个月这3个月内的性功能相关指标，包括EHS评分(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别对应1、2、3、4分)、IPE评分、ⅡEF-5评分。比较2组患者术后的逆行射精发生情况评分、射精疼痛发生情况评分，由患者根据过去3个月的性生活实际情况回答问题并选择适当评分，几乎没有或完全没有为1分，只有几次为2分，有时或大约一半时间为3分，大多数时候为4分，几乎每次为5分。问卷调查必须在安静无打扰的房间内进行，每个研究对象术前及术后的调查随访人员不得更换，并严格对受访者(除配偶外的家属)保密[5-7]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 手术前后EHS、IPE、ⅡEF-5评分比较

术前, 2组间EHS、IPE、ⅡEF-5评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后，研究组EHS、IPE、ⅡEF-5评分与术前相比，差异均无统计学意义(P>0.05); 术后，对照组EHS、IPE、ⅡEF-5评分均低于术前，且低于研究组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术前后EHS、IPE、ⅡEF-5评分比较 分

EHS: 勃起硬度评估; IPE: 早泄指数量表; ⅡEF-5: 勃起功能评分及分度。与术前比较，*P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

2.2 术后射精痛发生情况评分、逆行射精发生情况评分比较

术后，研究组射精痛发生情况评分、逆行射精发生情况评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组术后射精痛、逆行射精发生情况评分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

前列腺增生是中老年男性的常见病及多发病, 50岁以上男性的发病率在50%以上，主要临床表现为不同程度的尿频、尿痛、尿急、尿不尽、尿痛、尿流中断、下尿路感染等[8-9]。相关研究[10-11]发现，中老年男性下尿路症状是勃起功能障碍的独立危险因素，随着前列腺增生的严重程度增高，患者的性生活满意度呈下降趋势，两者呈负相关。由于男性对性生活周期的要求不断提高，手术对性功能的改善及影响成为评估手术治疗效果的一个重要因素[12]。

经尿道前列腺电切术能够明确缓解膀胱梗阻症状，但本研究结果显示，术后患者会不同程度出现勃起功能障碍、射精快以及逆行射精、射精痛情况，且随访显示大多数患者认为手术对性功能存在负面影响，甚至严重影响性功能。阴茎海绵体的勃起神经主要分布于前列腺后侧，于2点及10点位附近集中分布，集中走行于前列腺的尖部，距前列腺外科包膜约1.0 mm距离[13]。经尿道前列腺等离子电切术切割时靶组织表面温度在40～70 ℃, 因此切割时热穿透效应会对周围组织产生热损伤，尤其是对前列腺包膜外敏感的神经和血管组织产生损害，且该损伤多无法修复，将会对患者产生永久性损伤[14]，特别是手术过程中出现前列腺包膜穿孔情况时，可直接切断阴茎勃起神经，对勃起神经损伤更大。研究[15-16]认为，经尿道前列腺等离子电切术患者术后出现逆行射精是因为手术切除或尿道内括约肌破坏，由于内括肌损伤及术后疤痕形成，导致膀胱颈部功能失调，在射精过程中膀胱颈无法提供足够张力，使精液逆流入膀胱。报道[17]显示，经尿道前列腺电切术引起性功能减退或丧失者占比高达8.66%, 逆行射精者为38.40%, 阴茎勃起硬度下降者为31.30%。因此，对于那些对术后性生活仍有一定要求的患者，寻求一种对性功能影响小的手术方法很有必要。

前列腺增生的主要病理特征为纤维肌肉构成的间质增生，并且增生的腺体向两侧和膀胱内突出，使后尿道延长变窄，膀胱出口阻力增大，基于上述发病机制，前列腺扩裂术被发明。前列腺扩裂术的解剖学改变为高压水囊加压后使前列腺外科包膜从前方钝性撕开，随之两侧腺叶张开，之后裂开的前列腺组织炎性浸润，平滑肌纤维变性及胶原含量减少使其无法回缩，周围组织嵌入裂开的前列腺包膜处，裂开的腺体无法闭合，从而在尿道内口形成一个上宽下窄的腔隙，实现尿道的长期通畅[18], 因扩裂的是前列腺前方，而阴茎海绵体勃起神经分布于前列腺后方，故对性神经几乎没有影响，即便存在炎性渗出，在短时间内亦会恢复，但前列腺电切损伤为热损伤，会导致神经永久性伤害。因此，对术后性功能存在明确要求的低龄良性前列腺增生患者更为理想的手术治疗方法是前列腺扩裂术。