双嘧达莫联合他克莫司对激素耐药的过敏性紫癜患儿高凝状态及血清sICAM-1的影响

蒋晨曦，王薛平，吴春青

(河北省秦皇岛市妇幼保健院儿科，河北 秦皇岛 066000)

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是一种过敏性血管炎，好发于儿童，临床症状主要特点是非血小板减少性紫癜，常伴消化道出血、腹痛及关节痛症状，严重者可并发肾炎。其病因复杂，免疫异常、细胞因子、凝血功能异常、基因易感性均为HSP发病的重要因素，其中IgA介导的机体异常免疫反应是导致血管炎综合征重要原因[1]。该病临床治疗难度较大，若治疗不当容易复发甚至并发肾炎，主要治疗手段包括抗过敏、抗凝、抗感染以及针对合并症的治疗。HSP病情发生发展时会出现机体抗凝、纤溶系统紊乱，血液呈高凝状态，阿司匹林、双嘧达莫为常用抗凝治疗药物，对于改善血凝状态，防止血管痉挛具有积极作用[2]。糖皮质激素在HSP患儿的治疗中具有抑制炎症反应的作用，能够有效改善腹痛、关节痛和皮肤症状，但长期的糖皮质激素治疗，部分患儿会出现激素依赖或者耐药，针对这部分患儿临床多采用联合治疗[3]。他克莫司属于大环内酯类抗生素，为钙调磷酸酶抑制剂，能够有效抑制机体的免疫反应，相关研究证实他克莫司在治疗器官移植后的免疫排斥、IgA肾病以及激素耐药的儿童紫癜疗效和安全性较为确切[4]。近年来研究发现HSP患儿血清可溶性细胞间黏附分子1(soluble intercellular adhesion molecule-1,sICAM-1)呈异常增高，sICAM-1与疾病发展过程中的血液凝固、免疫识别和炎症反应均相关[5]。本研究旨在观察双嘧达莫联合他克莫司对于激素耐药的HSP患儿高凝状态及血清sICAM-1的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年7月—2017年6月在我院接受治疗的90例HSP患儿，患儿均经临床诊断和实验室检查确诊，符合《诸福棠实用儿科学》(第8版)中的诊断标准[6]，患儿血小板及骨髓功能正常，四肢出现对称性紫癜，存在腹痛、便血症状，检查结果证实患儿小动脉小静脉存在中性粒细胞浸润，患儿均经激素治疗显示耐药易复发，患儿家属签署知情同意书。患儿均排除：合并先天性心脏病、神经系统损害者；患有严重其他器质性疾病、原发性免疫缺陷病、肺结核及其他呼吸道疾病者；肝肾严重损伤者；患有血液系统疾病、内分泌系统疾病者。随机将患儿分为对照组和观察组各45例。对照组男性28例，女性17例；年龄1～13岁，平均(7.4±3.2)岁；轻度贫血4例，粪便潜血阳性18例。观察组男性30例，女性15例；年龄1～12岁，平均(7.7±3.4)岁；轻度贫血3例，粪便潜血阳性20例。2组性别构成、年龄等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2治疗方法 入院后2组均接受常规对症治疗，主要包括抗感染、抗凝、抗过敏、钙剂等治疗，杜绝过敏原，注意休息，同时均给予泼尼松1.5 mg· kg-1·d-1治疗，疗程1～2周。对照组在上述常规治疗基础上给予双嘧达莫、肝素治疗(其中肝素加入5%葡萄糖溶液静脉滴注，剂量每天0.5～1 mg/kg；双嘧达莫口服4 mg· kg-1·d-1，3次/d)，疗程3个月。观察组在此基础上加用他克莫司(安斯泰来制药公司，国药准字J20090142)，首次剂量每天0.05～0.1 mg/kg，每天2次，服药3～7 d后检测血药浓度并维持在4～8 ng/mL，依据患者病情适当调整药物剂量。

1.3观察指标

1.3.1临床治疗效果评价[7]临床缓解：腹痛、关节疼痛及皮肤紫癜等临床症状完全消失，未见反复。显效：腹痛、关节疼痛症状明显消失，皮肤紫癜反复发作次数明显缓解，出现次数减少50%以上。有效：腹痛、关节疼痛症状消失，皮肤紫癜反复发作次数和出现减少30%～50%。无效：治疗后临床症状及体征无明显缓解，甚至加重，实验室检查结果未见改善。总有效率=(临床缓解+显效+有效)/总例数×100%。

记录并比较2组症状消退时间，包括腹痛缓解时间、关节疼痛消退时间、皮肤紫癜消失时间。

1.3.2凝血功能指标检测 分别于治疗前及治疗3个月后患儿清晨空腹状态下抽取外周静脉血5 mL，加入含有肝素的抗凝管中，离心机(3 500 r/min)离心8 min，分离血浆冷冻保存待检。采用酶联免疫吸附测定法检测血浆D-二聚体水平，应用美国Beckman Coulter的LX-20全自动生化分析仪检测凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time,TT) 、活化部分凝血时间(activated partial thromboplastin time,APTT)。

1.3.3血清sICAM-1水平检测 分别于治疗前和治疗7 d后采集2组患儿肘静脉血3 mL，3 000 r/min离心15 min，收集上层血清保存待测。采用酶联免疫吸附测定法检测血清sICAM-1水平，sICAM-1试剂盒来自美国Endogen公司，均严格按照说明书进行操作。

1.4统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。 计量资料比较分别采用两独立样本的t检验和配对t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床治疗效果比较 观察组临床疗效和总有效率均高于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)，见表1。

2.22组症状消失时间比较 观察组关节肿痛、皮疹、腹痛等临床症状消失时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2 。

2.32组治疗前后凝血功能指标比较 治疗前2组D-二聚体、PT、TT、APTT差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组D-二聚体均较治疗前明显降低，PT、TT、APTT均较治疗前较治疗前明显升高，且治疗后观察组D-二聚体明显低于对照组，而PT、TT、APTT均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表1 2组临床治疗效果比较 Table 1 Comparison of clinical therapeutic effects between two groups (n=45,例数，%)

组别关节肿痛皮疹腹痛对照组8.41±1.3410.02±1.548.02±2.07观察组7.22±1.089.18±2.096.38±1.71t值4.6382.1714.132P值0.0000.0330.000

组别D-二聚体(μg/L)治疗前治疗后PT(s)治疗前治疗后TT(s)治疗前治疗后APTT(s)治疗前治疗后对照组61.67±4.5235.07±2.46*8.53±3.629.51±3.43*9.45±4.1110.26±4.74*14.89±3.7019.48±4.03*观察组62.09±4.9529.07±2.43*8.71±3.3111.28±4.03*9.62±4.4612.39±4.15*15.04±4.3424.53±4.17*t值0.42011.6400.2462.2440.1882.2680.1765.842P值0.6750.0000.8060.0270.8510.0260.8600.000

*P值<0.05 与治疗前比较(配对t检验)

2.42组治疗前后血清sICAM-1水平比较 治疗前2组血清sICAM-1水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组sICAM-1水平均较治疗前明显降低，且观察组治疗后sICAM-1水平低于对照组(P<0.05)。见表4 。

组别sICAM-1治疗前治疗后对照组233.13±35.14194.07±19.66*观察组224.69±29.87175.29±24.18*t值1.2284.043P值0.2230.000

*P值<0.05 与治疗前比较(配对t检验)

3 讨 论

HSP若治疗不当，将严重影响患儿的生命安全[8-9]。一直以来，糖皮质激素被广泛应用于HSP患儿的治疗中，早期应用糖皮质激素治疗能够有效缓解机体的炎症损伤和抑制机体免疫反应，对改善腹型HSP的症状尤为有效，但仍存在部分患儿出现对糖皮质激素耐药的现象，而针对这部分HSP患儿临床多采用联合治疗。他克莫司是一种钙调神经磷酸酶抑制剂，能够通过抑制T淋巴细胞释放下游细胞因子白细胞介素2，对于抗原过敏导致的变态反应具有良好的抑制作用。长期以来他克莫司常被用于系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、肾器官抑制免疫排斥等疾病的治疗，而上述疾病的发病机制与HSP发病类似，已有研究证实他克莫司用于HSP治疗安全有效，且对激素耐药的患儿同样存在显著的疗效[10]。因此，本研究在常规抗感染、抗过敏和抗凝治疗的基础上联合他克莫司进行治疗，观察其对糖皮质激素耐药HSP的临床疗效，并进一步探讨其具体的作用机制。

本研究结果显示，经不同方案治疗后联合他克莫司治疗的观察组临床疗效明显优于对照组，患儿的临床症状缓解消失时间明显低于对照组。近年来临床实践发现，HSP急性期血栓素A2生成增多，血管内皮细胞前列环素合成减少，血小板功能增强，血液呈高凝状态，这些因素互相影响促进病情进展，引发血栓形成、血小板凝集、血管痉挛，严重者甚至导致血管腔闭塞[11]。本研究通过对比患儿治疗前后凝血功能指标显示，治疗后观察组D-二聚体明显低于对照组，而PT、TT、APTT明显高于对照组。表明联合他克莫司治疗能够有效提高临床疗效，抑制机体变态反应，缓轻免疫损伤。阿司匹林、双嘧达莫为常用抗凝治疗药物，对于抑制血小板聚集、血栓形成，改善血管痉挛具有积极作用，可改善毛细血管扩张以及减少渗出、水肿、白细胞浸润和吞噬反应，同时二者对于机体的炎症反应存在一定的抑制作用，最终减轻血管的损伤。双嘧达莫可以直接增强前列环素内源性作用，能够刺激血小板内腺苷酸环化酶，使得环磷酸腺苷浓度增高，从而抑制血小板聚集，并通过减少血栓烷素的生成抑制血小板活化；此外，双嘧达莫还可以扩张外周血管，降低血液循环阻力，增加血流，改善血液高凝状态。与丁娴等[12]报道相符。

他克莫司通过抑制T细胞衍生因子的合成释放，促进B细胞成熟和抗体生成，从而发挥免疫抑制作用，直接抑制机体由于对抗原过敏而产生的变态免疫反应。此外，在抑制免疫反应的早期能够阻止聚集的淋巴细胞对炎症细胞的吸引，进一步减轻炎症损伤向血管深处的浸润，有利于临床症状的缓解。于生友等[13]在针对激素耐药的肾病综合征患儿的临床治疗中指出，他克莫司联合糖皮质激素治疗能够有效抑制血小板活化、血栓形成、血小板聚集而诱发的血管炎症损伤。双嘧达莫与他克莫司二者在改善血凝和炎症损伤方面的作用机制不同，二者联用能够产生一定的协同作用，与上述分析及已有的研究报道一致。

目前，主流观点认为IgA介导的机体异常免疫反应是HSP发病的主要机制。ICAM-1是重要的细胞黏附分子,主要介导炎性细胞与血管内皮细胞间黏附作用，ICAM-1与机体的炎症、免疫、肿瘤侵袭及转移等病理过程密切相关。ICAM-1在血液中的存在形式主要为sICAM-1。正常情况下sICAM-1 在健康人群中表达较低甚至检测不到，而当机体存在上述病理过程时sICAM-1异常增高。郭若男等[14]研究表明，sICAM-1在HSP病理过程中介导免疫活性细胞黏附血管内皮细胞，导致炎症反应和免疫损伤。本研究结果显示，治疗后2组血清sICAM-1均较治疗前明显降低，且治疗后观察组血清sICAM-1水平明显低于对照组。表明对激素耐药的HSP患儿给予双嘧达莫联合他克莫司治疗后，患儿免疫反应和炎性损伤减轻，相应sICAM-1水平也明显降低。分析认为：他克莫司作为钙调神经磷酸酶抑制剂，能够与FKBP12结合后形成复合体，通过钙离子变化调节信号传导阻止T 细胞的活化，降低下游IFN-1、白细胞介素2转录合成，同时通过抑制白细胞介素10的产生进而减少B细胞合成抗体，抑制炎症细胞向淋巴细胞聚集，直接影响炎症细胞与血管内皮细胞的黏附。此外，文献报道他克莫司还能够通过CsA不敏感途径发挥双重免疫、炎症抑制作用[15-16]。

因此，联合治疗在抑制机体免疫、阻止病情进展、减轻血管炎症损伤的效果更加显著。

综上所述，双嘧达莫联合他克莫司治疗激素耐药的HSP患儿效果显著，能够明显改善机体血凝指标，抑制机体免疫反应，降低血清sICAM-1，有利于患儿症状的缓解，且未见严重不良反应。