儿童重症肺炎支原体肺炎的CT表现与预后的相关性

李娅，王倩，袁刚，骆孟，周莹

肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是儿童社区获得性肺炎最常见的表现形式之一，近年来MPP的重症病例呈逐渐增多的趋势，除呼吸系统病变，部分患儿还会继发肝炎、脑膜炎、心肌炎等多脏器损伤，严重者甚至危及生命[1,2]。准确评估重症MPP预后对提高患儿治愈率有重要意义。MPP的影像学表现呈多样性特点，常见表现包括肺部浸润、肺不张、淋巴结肿大和胸腔积液等，其中以肺实质浸润为主[3,4]。目前，国内外有关儿童重症MPP的胸部CT表现与预后的相关性报道较少，本文回顾性分析40例重症MPP患儿的CT征象，并探讨其与临床预后的相关性。

材料与方法

1.一般资料

选取2017年9月-2018年11月我院儿内科收治的40例重症MPP患儿为研究对象，其中男20例，女20例，年龄11月～11岁，平均(5.95±2.28)岁。

2.纳入、排除标准

纳入标准：经临床化验室检查(酶联法检测单份血清MP-IgM>1:160)确诊为支原体感染的患儿伴以下任一情况，即可诊断为重症MPP[5]：①明显气促或心动过速(患儿年龄<2月，呼吸频率≥60次/min；患儿年龄2～12月，呼吸频率≥50次/min；患儿年龄1～5岁，呼吸频率≥40次/min；患儿年龄>5岁，呼吸频率≥30次/min)，伴或不伴呼吸困难和紫绀等；②低氧血症；③胸部影像学表现为多叶段受累或受累面积≥2/3肺；④出现胸腔积液、肺不张、肺坏死、肺脓肿等肺内并发症。排除标准：图像质量不能满足诊断需求；临床资料不全；无法配合检查。

3.胸部CT检查

40例患儿均于入院后2天内完成胸部CT平扫检查。采用西门子Somatom Emotion 16螺旋CT扫描仪。所有患儿取仰卧位、头先进扫描体位，扫描范围从肺尖至肺底。对于无法配合扫描的患儿，于扫描前30 min口服或直肠灌肠10%水合氯醛，剂量为0.5 mL/kg，单次不超过10 mL，入睡后平静呼吸状态下进行扫描。扫描参数：管电压80 kV，自动管电流调控，管电流上限为50 mAs，准直器宽度16×0.6 mm，重建层厚和间隔均为1 mm，矩阵512×512，视野350 mm×350 mm。

4.图像分析

将原始数据传输至GE公司ADW 4.6后处理工作站。采用多平面重组(MPR)技术对图像进行冠状面和矢状面重组。由2位从事胸部影像诊断的高级职称医师对CT图像进行分析，意见不一致时通过协商达成一致意见，并记录结果。主要观察指标：病灶形态、分布、密度，累及肺叶，是否合并其他征象(如肺不张、胸腔积液、肺门或纵隔淋巴结肿大、病灶内部空洞形成等)。

5.预后的判断标准

患儿体温正常、咳嗽及气喘症状缓解、肺部听诊湿啰音减少或消失、X线胸片提示肺部病灶有吸收或消失，符合以上1条及以上即认为治疗有效，归为预后良好组。若患儿体温无明显下降、咳嗽症状和肺部体征无变化或加重、X线胸片提示肺部病灶无吸收或加重、患儿需转往上级医院治疗或最终死亡，即认为治疗无效，归为预后不良组。

6.统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。计数资料以百分比表示。采用Fisher确切概率法比较预后良好组和预后不良组的影像表现。P<0.05认为差异具有统计学意义。

1.临床预后

40例患儿采取正规治疗后，预后良好者31例(31/40，占77.5%)，预后不良者9例(9/40，占22.5%)。预后不良患儿中，治疗后病情无明显改善者1例，病情加重者6例(转上级医院治疗4例，进展为坏死性肺炎2例)，死亡2例。

2.40例重症MPP患儿的CT表现

病灶分布情况：病变位于单肺者30例(30/40，占75%)，双侧肺同时受累者10例(10/40，占25%)。病变累及1个肺叶者20例(20/40，占50%)，包括右肺上叶4例，右肺中叶2例，右肺下叶4例，左肺上叶7例，左肺下叶3例；累及2个肺叶者12例(12/40，占30%)；累及3个肺叶者3例(3/40，占7.5%)；累及4个及以上肺叶者5例(5/40，占12.5%)。

CT表现：①磨玻璃样密度影(GGO)19例(19/40，占47.5%)，其中16例GGO内部可见小斑片状不规则形实变影；②片状实变影22例(22/40，占55%)，表现为多叶段密度增高，边缘模糊，邻近叶间胸膜处边界清晰，其中14例可见“支气管充气征”(图1)；③网格状改变伴小结节、斑片条索影12例(12/40，占30%)(图2、3)，其中7例见小结节、斑片影相互融合，范围相对局限。合并征象：肺不张21例(21/40，占52.5%)；胸腔积液17例(17/40，占42.5%)；纵隔或肺门淋巴结肿大10例(10/40，占25%)；坏死空洞1例(1/40，占2.5%)。

3.不同预后患儿的CT表现比较

预后良好组31例，其中CT表现为大片状实变影13例，发生率为41.9%(13/31)，预后不良组9例，CT表现均呈大片状实变影，发生率为100%(9/9),两组患儿在CT上的大片状实变影发生率具有统计学差异(P<0.05，表1)。两组的其余影像学表现发生率均无统计学差异(P均>0.05，表1)。

图1患儿，男，6岁。a) 横轴面CT(纵隔窗)示右下肺大片状实变影伴右侧胸腔积液； b) 横轴面CT(肺窗)示病灶边缘模糊； c) CT冠状面重组图示病灶实变部分密度均匀； d) CT冠状面重组示病灶内“支气管充气征”(箭)； e) 治疗一周期后复查CT(肺窗)示右下肺大片实变影中出

表1 预后良好组和预后不良组的CT表现比较 [ n(%)]

讨 论

近年来，儿童MPP的发病率呈上升趋势，相关报道也逐年增多。由于婴幼儿机体抵抗力较弱以及肺部发育不成熟，如治疗不及时，容易导致重症MPP。对于重症MPP的治疗，临床常采用大环内酯类抗生素，大部分预后良好，但仍有部分病例治疗反应不佳，病情持续进展，严重者甚至导致死亡[6,7]。本组40例重症MPP患儿，经正规治疗后大部分预后良好(31/40，占77.5%)，预后不良者9例(9/40，占22.5%)，后者包括治疗后病情无明显改善1例、转上级医院治疗4例、进展为坏死性肺炎2例、死亡2例，与上述报道基本一致[8]。

临床检测支原体的方法很多，如聚合酶链式反应法、肺炎支原体抗体检测、微生物快速培养及高倍显微镜检查等[8]，这些方法能够对支原体的病原菌做出明确诊断，但无法评估患儿的整体情况。为评估疾病的危重程度，胸部CT检查必不可少。既往影像学研究多以分析MPP的影像学特征为主[3,4]，大多数学者认为MPP的胸部CT表现多样，如间质性改变、大片实变影、肺门淋巴结肿大、胸腔积液等。也有学者关注肺炎支原体感染所致坏死性肺炎、肺脓肿的影像学特征[9]。Liu等[10]认为MPP肺部实变范围占据整个肺叶的2/3，或伴有胸腔积液者，可视为重症MPP。本组结果显示，40例重症MPP患儿单侧肺叶病变发生率(30/40，占75%)高于双侧(10/40，占25%)；病变累及1个肺叶发生率为50%(20/40)，累及2个及以上肺叶发生率亦为50%(20/40)；22例表现为大片实变影，12例呈网格状改变伴小结节、斑片条索影，19例为磨玻璃样密度影，其内可见小斑片状不规则实变影；此外，亦可合并纵隔或肺门淋巴结肿大(10例)、胸腔积液(17例)、肺不张(21例)及坏死空洞(1例)等表现，上述表现与张义堂等[11]的研究结果类似。

本文通过比较预后良好组和预后不良组患儿的胸部CT表现(病变性质、范围、部位及并发症)，发现9例预后不良患儿的胸部CT表现均呈大片实变影(9/9，占100%)，即病变累及范围为多叶段或占据整个肺叶的2/3及以上，而31例预后良好患儿中，表现为大片状实变影13例(13/31，占41.9%)，两组间的大片实变影发生率具有统计学差异(P<0.05)，两组间的其余CT表现差异均无统计学意义，该结果提示，胸部CT表现对判断重症MPP患儿预后具有一定的价值，治疗前胸部CT表现为大片状实变影的患儿，临床预后可能较差。

本研究的不足之处。①样本量偏少，目前得到的结论只是初步研究结果，今后还需大样本量进一步研究。②所有病例仅进行CT平扫，均未行增强扫描。Andronikou等[12]研究表明，增强扫描对于坏死性肺炎及肺脓肿的鉴别诊断尤为重要，脓肿壁增强后可见明确强化，而坏死性肺炎则无洞壁强化，明确二者诊断对于临床是否采取介入治疗具有一定的指导意义。本组病例中有2例进展为坏死性肺炎，因未作CT增强扫描而无法判断是否合并肺脓肿形成，均转往上级医院进一步治疗。当遇到坏死空洞形成的病例，应尽快完善CT增强扫描，有助于对病变的准确判断及指导后续治疗。③9例预后不良患儿中，3例合并其他系统疾病，可能对临床预后有影响，但本文未进行深入分析，拟在今后的研究中，进一步严格筛选入组病例条件，同时紧密联系临床，分析包含影像学在内的多因素与临床预后的关系。