如何预防药物性肾损害？

王志忠

有些药物性肾损害发病隐匿，许多人不知道应该如何预防，也不了解治疗的方法，容易造成不可挽回的损失。国内外有报道，有15. 1～18.3%的急性肾衰与药物损害有关。了解药物性肾损害的临床特点，及时采取预防和处理措施，对于减少肾损害的发生发展具有重要意义。

一、常见药物性肾损害的原因和类型

药物性肾损害比较常见，引起肾损害的药物品种多，其临床表现分三类：急性肾损害出现于用药后7天内，多为可逆性，应及时治疗，预防损伤加重或发展为不可逆的损害；亚急性肾损害出现于用药后8～90天，应积极治疗；慢性肾损害见于用药后>90天，损伤未能治愈，可导致慢性肾功能不全。出现肾损害的常见原因如下：

（一）患者自身易感因素：患者自身的一些潜在特征使其易受药物的影响，如老年患者各脏器功能的进行性衰退，小儿器官发育的不成熟，使之对于药物的吸收、分布、代谢、排泄降低，容易造成药物蓄积致病。

（二）慢性病患者：多种慢性病并存患者（糖尿病、高血压、危重病等），可能已有不同程度的肾损害或代偿功能差，若不慎加用具有肾损害的药物，难免造成更大、更严重的伤害。

（三）多药联合治疗：有些药物的联合用药可能会导致协同肾毒性，是增加药物肾毒性的重要危险因素。有大型研究发现，在相同的人群中，每给患者增加一种肾毒性药物，其发生急性肾损伤（AKI）的几率增加 53%。

（四）药物本身具有肾毒性，或引起电解质紊乱等方式致病。

（五）肾脏本身容易受损：肾脏结构、代谢及功能复杂，尤其是肾小管上皮细胞，具有较高的代谢活性和相对低氧的微环境，容易发生药物性损伤。

二、诊断肾损害应注意一些情况

（一）依据事实，药物暴露先于肾损伤，下结论要慎重。

（二）对于怀疑引起肾损害的药物，要具有作用机制、代谢和免疫原性的生物学的可靠性。

（三）有药物暴露期间完整的数据，考虑伴随风险和其他肾毒性制剂的暴露。

（四）归因药物与临床表现之间关系的强度应依据药物暴露持续时间，满足主要和次要标准的程度。

三、药物性肾损害的预防原则

（一）认清潜在肾毒性药物和增加肾毒易感性的风险因素。

（二）避免或停止使用肾毒性药物。

（三）对必须使用肾毒性药物者，应根据肾功能精确调节药物剂量。

（四）对使用容易产生结晶或影响血容量的药物时，要小心并充分水化，保证一定时间内肾脏高灌注、高尿流速和尿量。

（五）早期發现，及时停药和综合性治疗，争取良好的治疗效果。遵医嘱选用抗氧化剂，如丙氨酸、硒、丙泊酚等，以便通过清除氧自由基发挥肾保护作用。一旦发生肾损害或AKI，应及时干预治疗，严重者可应用糖皮质激素等治疗，必要时血液透析，纠正危险因素。

四、个体化、针对性预防药物性肾损害

每种药物导致肾损害的机理和方式不同，预防方法也各有其道，应掌握药物的作用与副作用，全面了解评估患者易感性，个体化用药，防止肾损害或意外情况发生。

（一）常规应用抗癌药物：一些药物具有肾毒性，但患者病情亟待使用时，应根据患者的病情和风险因素，酌情降低剂量和给药频次，减少肾损害风险；对化疗药联合应用者，避免同时使用具有肾毒性的药物；用药前，注意高血容量，充分水化，及时纠正酸碱平衡和离子成分的补充，给药期间保证尿量100～150ml/h。防止代谢物在尿流速缓慢和低pH值环境下析出结晶或其他肾损害因素致病。

（二）减少应用具有肾毒性抗生素：对肾功能有损害的抗生素，尽可能避免使用。对必须使用的具有肾毒性的抗生素，要掌握各种抗生素的抗菌谱和适应症，也要了解抗生素的副作用，要注意血药浓度及用药时间，并监测尿常规及β 2微球蛋白、α1微球蛋白、视黄醇结合蛋白、血肌酐、血尿素氮 、肌酐清除率等，及时发现早期肾损伤和损伤程度及肾功能，同时向患者说明。一旦发现严重肾损害应及时停药，或改用其他抗生素。老年患者肾功能多有减退 ， 更应尽量邀免使用肾毒性抗生素，必须使用者可酌情减量或延长用药间隔。血容量不足及电解质紊乱时容易加重抗生素的肾毒性，应及时纠正。对患有肾脏病或肾功能不全的患者，更要谨慎选择用药，防止加重肾脏损害。

（三）非甾体抗炎药：这种肾损害通常是短暂的，有时可能会因少尿、电解质异常而复杂化。为了防止非甾体抗炎药诱导AKI，应确保患者有足够的血管内容量，考虑使用最低有效剂量，并避免同时使用其他肾毒性药物。

（四）造影剂：随着CT增强检查、动脉造影和动脉介入治疗等影像学诊断及治疗的快速发展和广泛应用，预防造影剂肾损害的工作更加重要。临床检查需要使用造影剂时，避免两周内反复使用，尽可能暂时停用有潜在肾毒性的其他药物，在造影剂暴露前3～12小时加强水化疗法，增多饮水量，必要时遵医嘱于暴露后持续输液6～24小时，可通过补充血容量来增加肾血流量和改善肾脏灌注，稀释造影剂浓度，并及时排出造影剂，防止肾损害。

（五）中药肾毒性预防：一些中药有一定的肾损害，自20世纪90年代，国内报道了服用关木通、青木香等中药后出现马兜铃酸肾损害，引起了人们对中药具有肾毒性的高度重视，消除了“中药无毒”的片面观，我们要科学地看待和应用中药：其一辨证论治与配伍施治，规避中药毒性风险。其二规范炮制方法，以控制中药质量；某些中药炮制方法不同，其药性千差万别。其三重视中药产地：有些中药产地或生长环境不同，其药性有很在差别，关木通就是一个很好的例子。因此，我们要在继承传统中药的安全用药方法的同时，吸纳现代中药学研究成果和经验，做到合理用药，避免或减少中药致肾损害的发生。

总之，我们要了解患者与药物有关的危险因素，要避免使用肾毒性药物；对病情需要，或已经接受了肾毒性药物治疗的患者，应定期监测早期肾损伤指标、肾功能，评估肾损害和肾功能，并辅以纠正危险因素，改善预后。