高龄初产妇与高龄经产妇的妊娠结局比较

林 静 ，刘 含 ，刘欣梅 ，陈小君，黄荷凤

1. 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海 200030；2. 上海胚胎源性疾病重点实验室，上海 200030

中国政府在2013年提出“单独二孩”政策，在2015年10月又进一步提出实行“全面二孩”政策[1-2]。由于计划生育政策的改变以及生育观念的转变，中国高龄产妇的数量明显增加。高龄产妇是指生育年龄≥35岁的产妇[3]。国内外大量研究[3-7]指出，高龄是孕产妇发生不良妊娠结局的关键危险因素，可导致妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产、低出生体质量儿及围产期新生儿死亡的发生率增加。产次对于妊娠结局亦有重要影响，国内外开展的许多相关研究[8-10]的结果表明，初产妇不良妊娠结局的发生风险高于经产妇；而在经产妇中，不良妊娠结局的发生风险随着产次的增加而升高[8,11]。因此，关注高龄产妇，尤其是高龄初产妇的生育健康，加强对高龄产妇的孕期及产后保健指导，帮助改善高龄产妇的妊娠结局，对于提高中国出生人口质量具有重要的社会现实意义。本研究拟通过比较高龄初产妇和高龄经产妇的妊娠结局及新生儿结局，探究高龄初产妇和高龄经产妇发生不良妊娠结局风险的差异，旨在为高龄产妇的孕期及产后的个性化保健提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2014年1月—2016年12月共有6 292例高龄产妇于上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院（以下简称国际和平妇幼保健院）进行单胎分娩，以产次=1的初产妇和产次=2的经产妇作为研究对象，排除了产次＞2的产妇163例，最终纳入6 129例高龄产妇作为研究人群。本项研究获得国际和平妇幼保健院医学科研伦理委员会的批准。

1.2 研究方法

1.2.1 数据收集 通过电子病历系统获取高龄产妇的病历资料，包括分娩年龄、身高、孕前体质量、教育程度、居住地、受孕方式、孕次、产次、孕周、分娩时间、分娩方式、胎儿出生体质量、胎儿性别等。孕前体质量指数（body mass index，BMI）通过孕前体质量（kg）除以身高（m）的平方计算得到。

1.2.2 诊断标准 本项研究的结局指标分为母亲结局和新生儿结局。母亲结局包括胎膜早破、妊娠期高血压、子痫前期/子痫、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积综合征、剖宫产；新生儿结局包括新生儿性别、早产、出生体质量、小于胎龄儿、大于胎龄儿。以上结局指标均根据国际疾病分类第10版（ICD-10）进行诊断。

1.3 统计学分析

应用SPSS 23.0统计软件进行数据整理和分析。正态分布定量资料用x—±s表示，组间比较采用独立样本t检验；定性资料用频数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。利用单因素回归分析比较高龄初产妇和高龄经产妇发生不良妊娠结局的风险，通过多因素Logistic回归分析，校正可能的混杂因素后，比较高龄初产妇和高龄经产妇发生不良妊娠结局的风险。所有P值均为双侧检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2014—2016年国际和平妇幼保健院高龄产妇分娩情况

2014—2016年，共有6 129例符合纳入标准的高龄产妇在国际和平妇幼保健院分娩，其中初产妇2 831例，经产妇3 298例。如图1所示，高龄产妇的数量逐年增加，其中经产妇所占比例逐年增大。

图1 2014—2016年高龄产妇中初产妇与经产妇的人数Fig 1 Numbers of primiparas and multiparas with advanced maternal age from 2014 to 2016

2.2 高龄初产妇与高龄经产妇的基本临床资料

高龄初产妇和高龄经产妇的社会人口学资料如表1所示。初产妇的分娩年龄略小于经产妇，差异具有统计学意义。2组人群均以大学学历为主要构成人群，2组在教育程度的构成比上差异有统计学意义。初产妇的孕前BMI与经产妇差异无统计学意义。初产妇中上海居住人口的比例高于经产妇，差异具有统计学意义。在受孕方式上，高龄初产妇采用辅助生殖技术的比例高于高龄经产妇，2组间的差异具有统计学意义。在经产妇中，前次分娩为剖宫产的比例为48.82%。

表1 高龄初产妇与高龄经产妇的基础临床资料特征Tab 1 Characteristics of basic clinical data of the primiparas and the multiparas with advanced maternal age

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2.3 高龄初产妇与高龄经产妇的妊娠结局的发生率

高龄初产妇和高龄经产妇的妊娠结局如表2所示。高龄初产妇的胎膜早破、妊娠期高血压、子痫前期/子痫、妊娠期糖尿病等妊娠期并发症的发生率高于高龄经产妇，差异具有统计学意义。而2组产妇在前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积综合征等结局发生率的差异不具有统计学意义。高龄初产妇的剖宫产率高于高龄经产妇，两者的差异具有统计学意义。在新生儿结局上，2组人群分娩的新生儿在性别比例上差异无统计学意义；高龄初产妇分娩的新生儿的出生体质量略低于高龄经产妇，差异具有统计学意义。高龄初产妇分娩的新生儿中小于胎龄儿的发生率高于高龄经产妇，大于胎龄儿的发生率低于高龄经产妇，差异均有统计学意义。初产妇早产的发生率略高于经产妇，但差异无统计学意义。

表2 高龄初产妇与高龄经产妇的妊娠结局的比较Tab 2 Comparison of pregnancy outcomes of the primiparas and the multiparas with advanced maternal age

2.4 高龄初产妇与高龄经产妇发生不良妊娠结局的Logistic回归分析

以高龄经产妇作为对照，高龄初产妇发生不良结局风险的Logistic回归分析结果如表3所示。在进行单因素分析后发现，高龄初产妇发生胎膜早破、子痫前期/子痫、妊娠期糖尿病、剖宫产、小于胎龄儿等结局的风险高于高龄经产妇；在校正年龄、教育程度、居住地和受孕方式等混杂因素后，上述结局的风险仍高于经产妇。高龄初产妇发生大于胎龄儿结局的风险低于高龄经产妇；在校正混杂因素后，初产妇发生大于胎龄儿结局的风险仍低于经产妇。高龄初产妇发生妊娠期高血压的风险高于高龄经产妇；而在校正混杂因素后，2组间风险差异不再具有统计学意义。而2组的前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期肝内胆汁淤积综合征和早产的发生风险差异均无统计学意义。

表3 高龄初产妇与高龄经产妇发生不良妊娠结局的Logistic回归分析Tab 3 Logistic regression analysis of adverse pregnancy outcomes of the primiparas and the multiparas with advanced maternal age

而在通过辅助生殖技术妊娠的高龄产妇中，我们发现初产妇发生剖宫产的风险高于经产妇，但未发现2组其他的不良妊娠结局风险间差异具有统计学意义（表4）。

表4 通过辅助生殖技术妊娠的高龄初产妇与高龄经产妇发生不良妊娠结局的Logistic回归分析Tab 4 Logistic regression analysis of adverse pregnancy outcomes of the primiparas and the multiparas with advanced maternal age conceived by assisted reproductive techniques

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3 讨论

2014—2016年在国际和平妇幼保健院进行分娩的人群中，高龄产妇的人数逐年增加，其中高龄经产妇的比例逐年增大。通过比较高龄初产妇与高龄经产妇（产次=2）的妊娠结局，我们发现高龄初产妇发生胎膜早破、子痫前期/子痫、妊娠期糖尿病、小于胎龄儿、剖宫产等不良妊娠结局的风险高于高龄经产妇，初产妇的新生儿出生体质量略低于经产妇。

根据国内外的研究报道，高龄与一系列妊娠并发症有关，包括胎儿生长受限、胎盘早剥、早产及死产等[7,12]。Frederiksen等[13]在分析2008—2014年丹麦全国产妇的妊娠结局后发现，与育龄期（20～34岁）产妇相比，35～39岁产妇发生胎儿染色体异常、流产、早产、死产等不良结局的风险升高，而40岁及以上的产妇发生上述不良结局的风险进一步升高。此外，一项meta分析[14]的结果表明，高龄导致死产的风险升高90%，早产的风险增加20%，妊娠期糖尿病的风险升高了1.9倍，子痫前期的风险增加了1.1倍。

国内外开展的许多流行病学研究表明，产次对妊娠结局具有重要影响[8-10]，大致可概括为初产妇不良妊娠结局的发生风险高于经产妇，而在经产妇中，不良妊娠结局的发生风险随着产次的增加而升高[8,11]。Bai等人[11]的研究发现，初产妇发生不良妊娠结局的风险高于经产妇，初产妇的妊娠期并发症、新生儿发病率及死亡率高于经产妇，不良妊娠结局的发生率与产次的关系曲线呈“J”形或者“U”形。Prechapanich等[15]进行的一项回顾性队列研究发现，初产妇发生胎膜早破、子痫前期、早产的风险高于经产妇。Ananth等[16]的研究通过分析初产妇、既往足月分娩史经产妇和既往早产史经产妇的妊娠结局发现，初产妇发生早产的风险介于后两者之间，既往早产史的经产妇再次妊娠时发生早产的风险最高，较既往足月分娩史的经产妇风险升高1.5倍。一项关于产次与不良妊娠结局之间关系的meta分析[8]表明，与低产次的经产妇（产次=2～4）相比，初产妇发生新生儿低出生体质量及小于胎龄儿的风险分别升高41%和89%。

以往的研究表明，高龄和产次均是影响妊娠结局的重要因素，但分析两者共同对妊娠结局的作用的研究目前仍比较缺乏。我们的研究将研究对象限定于高龄产妇，通过分析高龄初产妇和高龄经产妇的新生儿结局，我们发现高龄初产妇的新生儿出生体质量略低于经产妇，且高龄初产妇中小于胎龄儿的发生率和发生风险高于经产妇，而大于胎龄儿的发生率和发生风险低于经产妇。Prefumo等人[17]通过多普勒超声发现产次对子宫动脉阻力指数和子宫动脉血流波形具有重要影响，提示前次妊娠可能使得母体子宫、血管保留了某些永久性的结构变化，这些生理结构的改变使得女性再次妊娠时的血流动力学也发生了改变，更有利于母体与胎儿之间进行物质交换，从而对经产妇的妊娠结局产生了积极影响。

由于本项研究为回顾性队列研究，我们的工作仍存在一些不足之处。首先，本项研究中获得的所有临床数据来自于国际和平妇幼保健院一家医疗机构的数据，不足以代表中国产妇的总体情况。其次，一些可能的混杂因素未能纳入到Logistic回归分析中，如吸烟、饮酒、孕期用药情况等，可能会对本项研究的结果有一定的影响。因此，有必要在将来开展多中心、前瞻性队列研究以探究我国高龄产妇的妊娠现状及发生不良妊娠结局的风险。

综上所述，在高龄产妇人群中，初产妇发生胎膜早破、子痫前期/子痫、妊娠期糖尿病、小于胎龄儿和剖宫产等不良妊娠结局的风险高于经产妇。根据此研究结果，我们建议，在女性怀孕后，医务人员应注意识别高龄产妇，尤其是高龄初产妇，加强对高龄产妇的孕期和产后的个性化管理，并采取相应的干预措施以改善妊娠结局。