声脉冲辐射力弹性成像对宫颈癌同步放化疗疗效的早期预测价值

武 杰

(蚌埠市中医医院 功能科，安徽 蚌埠 233080)

宫颈癌是女性癌症死亡的主要病因，也是最常见的妇科恶性肿瘤之一[1]。近年来，在各种因素的影响下宫颈癌的发病率、死亡率逐年上升。目前，宫颈癌的治疗方法主要有手术、放疗及化疗，同步放化疗是局部晚期(ⅠB2～ⅣA期)宫颈癌患者的首选治疗方法[2]。以往对宫颈癌患者放化疗敏感性的评估和治疗过程中，照射野的调整多采用具有明显主观性的妇科检查来进行，但仅凭触诊不能准确判断肿瘤是否完全坏死、有无残留，尤其是位置较深的肿瘤，难以在治疗早期对疗效进行有效评估[3]。故需要寻找一种客观的、能准确判断肿瘤早期疗效的检查方法，以指导临床医师及时调整无效者的治疗方案。超声弹性成像是新近出现的一种无创超声技术，以组织学内在特征为基础，通过分析受压感兴趣区域的变形位移，直观地反映组织的硬度变化，临床上已被广泛应用于浅表器官如乳腺、甲状腺、前列腺等病灶良、恶性的鉴别诊断[4，5]。本研究采用声脉冲辐射力弹性成像技术监测宫颈癌同步放化疗过程中病灶的弹性图像评分、弹性应变比值及剪切波速度变化，探讨其对宫颈癌同步放化疗疗效的早期预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年6月我院收治的宫颈癌患者57例，均经病理组织活检确诊。

纳入标准[6]：(1)肿瘤病理类型均为鳞癌；(2)国际妇产科协会(FIGO)分期ⅠB～ⅣA期；(3)治疗前未进行过放疗或化疗；(4)接受本研究同步放化疗治疗方案。

排除标准：(1)资料不全者；(2)超声弹性成像图像不清晰者；(3)治疗前接受过放化疗者。患者年龄36～65岁，平均(47.42±9.28)岁；病程3～9个月，平均(4.31±1.08)个月；FIGO分期：ⅠB期3例、ⅡA期6例、ⅡB期27例、ⅢA期6例、ⅢB期11例、ⅣA期4例；组织学分化：高分化11例、中分化40例、低分化6例；淋巴结情况：转移37例、无转移20例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

所有患者均行同步放化疗方案治疗。先行盆腔外照射放疗，剂量1.8～2.0 Gy/次，1次/天，5次/周，总剂量50～60 Gy。在盆腔外照射放疗剂量达到50 Gy时进行盆腔内后装照射，根据美国近距离放疗协会推荐对A点进行设置，A点剂量5 Gy/次，共6次，总剂量30 Gy。放疗间隙给予同步化疗治疗，静脉滴注40～60 mg/m2奈达铂(江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字H20143133)和80 mg/m2紫杉醇(海南卓泰制药有限公司，国药准字H20094015)，1次/2周，共进行3～4个周期。整个放化疗周期小于2个月。

1.2.2检查方法

采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，三维/四维腔内凸阵探头，配套应变弹性分析软件，频率5～10 MHz，分别在治疗前、治疗2周后和治疗结束时，对患者进行常规超声和超声弹性成像检查。

(1)病灶弹性应变比值的测量：患者取膀胱截石位，阴道探头放入阴道穹隆处，行二维超声检测，观察病灶形状、大小、边界、内部回声情况等。在二维图像上取病灶最大径切面，尽量使病灶位于扫查区域中央，周围有宫旁正常组织作为对照，然后切换到弹性成像模式，采用双幅实时显示功能，观察二维灰阶图与弹性图，手持探头在感兴趣区域做“加压-减压”运动，使感兴趣区域中的组织应变而移位，维持压力指数绿色5～6，持续3～4 s，然后存储动态图像。将与病灶同一深度正常的周围癌旁组织以5 mm为直径画圈，弹性值定为A，将病灶区域按边界手动描记，弹性值定为B，通过应变弹性分析软件得出病灶相对于周围组织的应变比值(A/B)，重复测量3次，取平均值。

(2)病灶剪切波速度的测量：患者取平卧位，常规超声扫查后放置0.5 cm的感兴趣区域。嘱患者屏住呼吸，对选定的病灶采用声脉冲辐射力成像测量剪切波速度，触发低频脉冲波到感兴趣区域，读取剪切波，记录反映感兴趣区域组织硬度的剪切波速度，重复测量3次，取平均值。

1.3 观察指标

观察治疗效果，比较治疗前、治疗2周后和治疗结束时患者病灶 弹性图像评分、弹性应变比值及剪切波速度。参考实体瘤疗效评价标准RECIST 1.1版[7]对治疗效果进行评价，完全缓解(CR)：病灶完全消失；部分缓解(PR)：病灶最大径减少≥30%；稳定(SD)：病灶最大径减少<30%或增加<20%；进展(PD)：病灶最大径增加≥20%。

参考Thomas 5级法[8]对弹性成像图像进行评分，1分：正常宫颈肌层为绿色，宫颈管、宫颈浆膜层为条状红色；2分：宫颈肌层内部存在散在的片状蓝色区域；3分：出现不明确的局灶性蓝色区域；4分：宫颈处见界限清晰的局灶性蓝色区域，宫颈外形尚未破坏；5分：宫颈管浆膜层、宫颈黏膜显示中断或消失，宫颈处见大片的蓝色区域，宫颈外形失常。弹性评分1～3分为良性病变，4～5分为恶性病变。弹性应变比值≥3.08为恶性病变。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 治疗效果

经同步放化疗治疗后，完全缓解(CR)38例(66.67%)，部分缓解(PR)19例(33.33%)，无进展和稳定患者。

2.2 CR组与PR组病灶超声弹性成像参数比较

治疗前，CR组与PR组患者病灶弹性图像评分、剪切波速度比较差异均有统计学意义(P<0.05)，弹性应变比值比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗2周后和治疗结束时，CR组与PR组患者病灶弹性图像评分、弹性应变比值及剪切波速度均低于治疗前，且CR组低于PR组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1、图1。

表1 CR组与PR组患者病灶超声弹性成像参数比较

图1 宫颈癌ⅡB期，CR患者，61岁在同步放化疗治疗过程中，病灶的弹性应变比值随着治疗进程的推进逐渐下降，(a) 治疗前，病灶的弹性应变比值为4.13； (b) 治疗1周后，病灶的弹性应变比值为3.05；(c) 治疗2周后，病灶的弹性应变比值为2.67；(d) 治疗结束时，病灶的弹性应变比值为1.55

3 讨论

以往临床医师多通过触诊来判断瘤区组织的软硬度、活动度及其与周围组织的联系，并结合自身的临床经验来判断肿瘤的良恶性，但触诊的主观性较大，很难检查出小的病灶和深部病变[9]。目前，应用于宫颈癌放化疗疗效评估的功能超声检查方法主要有彩色和能量多普勒、超声造影、弹性成像等，彩色和能量多普勒超声能直观地观察宫颈癌病灶的血流动力学状态[10]，而超声造影借助造影剂显影从微循环水平反映病灶血流灌注状态，这几种技术都是通过观察放化疗后肿瘤血供情况来评估肿瘤的存活和增殖能力，以判断疗效[11]。但是，血流参数是针对病灶某点或感兴趣区域测量得出的，随着病灶对放化疗反应不同，放化疗前后难以在同一位置测量，重复性较差[12]。超声弹性成像是一种新兴超声技术，根据各种不同组织(包括正常和病理组织)的弹性系数(应力/应变)不同，利用探头对组织施加一定的压力或交变振动，通过软件分析受压组织的变形位移，再以彩色编码成像，可直观反映组织的硬度变化，临床上已成功应用于宫颈、乳腺、甲状腺等多个器官良恶性病变的鉴别诊断[13，14]。

超声弹性图像的评价方法有评分法、应变比值法及剪切波速度测量法等[15]。Xu等[16]采用弹性图像评分法(从软到硬评分1～4分)和应变比值法检查甲状腺结节，良性为1～2分，恶性为3～4分，同时恶性结节的应变比值显著高于良性，提示应变比值法避免了操作者主观因素的干扰，其诊断精确性略高于弹性图像评分法。本研究治疗前，宫颈癌病灶的弹性应变比值显著高于正常宫颈，与李醒等[17]的研究结果一致，这可能是由于肿瘤实质和间质细胞的过度增殖和分化导致病灶组织硬度增大。田园等[18]研究认为，乳腺癌软肿块对化疗的敏感性强于硬肿块，且更易达到完全缓解，提示软肿块是化疗后完全缓解的独立预后因素，表明肿瘤硬度越大，侵袭性越强，更易产生化疗抵抗。本研究中患者均为局部有效治疗，治疗前部分缓解患者病灶弹性应变比值虽然略高于完全缓解患者，但没有显著差异。本研究结果显示，治疗2周后和治疗结束时，完全缓解和部分缓解患者的病灶弹性图像评分、弹性应变比值、剪切波速度均低于治疗前，且完全缓解患者低于部分缓解患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明其与同步放化疗效果关系密切:病灶弹性应变比值下降越明显，放化疗效果越好，预后越佳，反之弹性应变比值越大，病灶恶性度越高，放化疗抵抗越强，治疗效果就越差。随着治疗的有效进展，宫颈肿瘤细胞大量坏死、调亡和裂解，宫颈病灶组织结构发生改变，宫颈癌变组织逐步趋向正常形态，病灶组织的顺应性増加，硬度降低，弹性应变比值下降[19]。由此可见，宫颈癌同步放化疗后病灶弹性图像评分、弹性应变比值、剪切波速度降低是预后良好的表现。

综上所述，通过声脉冲辐射力弹性成像早期持续监测弹性图像评分、弹性应变比值、剪切波速度变化来反映宫颈癌同步放化疗效果，对宫颈癌同步放化疗疗效具有一定的早期预测价值。但本研究样本量较少，随访时间较短，不能预测远期生存率和局部复发率，且没有分析治疗过程中同步放化疗对病灶周围正常组织应变值变化，以及对非磷癌患者的应变比值变化，尚需进一步深入研究。