急性肺栓塞患者溶栓治疗前后QT离散度的变化及其临床意义

许智永 许以德 林珊婴

急性肺栓塞是常见的心肺血管急症之一,是由外源性或内源性的栓子阻塞肺动脉主干或其支系，造成呼吸及循环功能失常的临床和病理生理症候群[1]。其病理生理过程中涉及缺氧和二氧化碳堆积，肺动脉高压，右心室功能障碍及可能存在心肌缺血、缺氧、损伤，甚至引起死亡。未获合理用药的患者病死率达25%～30%，欧美发达国家急性肺栓塞的病死率位列恶性肿瘤及冠心病之后，占全因死亡率的第3位[2]。越来越多的研究显示，QT离散度(QT dispersion，QTd)与右心疾病息息相关，右室肥大和某些病症合并肺动脉高压均显示QT离散度增加[3]。本研究探讨QTd在急性肺栓塞患者与健康者间的差别，以及溶栓治疗对QTd的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年5月至2019年4月间,在我院住院符合溶栓治疗条件的急性中高危肺栓塞患者44例，其中女16例，男28例，年龄40～76(59.3±10.9)岁；另以36例社区居民体检健康者作为对照组，其中女13例，男23例，年龄38～74(57.8±10.7)岁。两组年龄、性别比例间的差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 排除与纳入标准

排除标准：近期自发性颅内出血和活动性内出血；6个月内发生过缺血性脑卒中；1个月内有神经、脊柱手术；近期头部骨折性外伤或头部损伤及难以控制的重度高血压 (收缩压>180 mmHg，舒张压>110 mmHg)。

纳入标准：依据2018年《肺血栓栓塞诊治与预防指南》，经肺动脉造影等辅助检查证实中高危肺栓塞，发病时间不超过10 d，无溶栓禁忌证。

1.3 治疗方法

诊断明确后，即刻以静脉溶栓，尿激酶负荷药量4400 IU/kg，静脉注射10 min，随后采用2200 IU/(kg·h)持续静脉滴注12 h[4]。溶栓结束后静脉滴注肝素1000 U/h，滴速以调整活化部分凝血活酶时间(APTT)维系在对照值2倍为基准，使用时间不超过10 d，华法林可与肝素同时或应用肝素后7 d内开始使用。华法林使用剂量的指标为凝血酶原时间国际标准化比值(lNR)维持于2.0～3.0。溶栓前后追踪血气分析、心率、呼吸频率、血压等指标。

1.4 QT间期与QTd的测量

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 急性肺栓塞患者溶栓前后QTd的变化

心电图分析结果显示，急性肺栓塞患者溶栓前后QTd均明显大于健康对照组(P均<0.05)，但急性肺栓塞患者溶栓后的QTd比溶栓前显著减小(P<0.05)。见表1。

2.2 溶栓前后临床指标的变化

所有肺栓塞患者经尿激酶溶栓治疗后，胸痛和呼吸困难明显改善；呼吸频率和心率显著下降，血压和动脉血氧分压(PaO2)明显升高(P均<0.05)，说明溶栓治疗效果理想。见表2。

组别nQTd/msQTcd/ms健康组 3631.67±7.9834.11±2.48肺栓塞组溶栓前4460.82±6.71a77.97±6.39a肺栓塞组溶栓后4452.71±6.68a,b59.98±11.19a,bF值 174.50314.00P值 0.000.00

a： 与健康组比较，P<0.05；b：与溶栓前比较，P<0.05

3 讨论

本研究结果显示，急性肺栓塞患者QTd和QTcd较健康对照组均明显增大，溶栓治疗后的QTd和QTcd均比溶栓前显著减小，但仍大于正常健康对照组。这与国内丁筱雪等[5]的研究结果一致。QTd是一项评估心脏同步复极水平和除极顺序即激动传导相关的指标[6]。由于QTcd矫正了心率对QT间期的影响，临床上基本采用QTcd衡量QTd。目前，QTd在冠心病、长QT间期症候群、心律失常(特别是特发性室性心动过速)、脑卒中、抗心律失常药物疗效判定等方面均有较高的价值。但有关急性肺栓塞QTd的报道尚不多见。急性肺栓塞患者QTd增大的机制可能涉及下列几个方面：① 由于肺血管进行性闭塞，使肺循环阻力增加，致肺动脉高压，右心室压力急剧增加，因承受能力有限，右心室被动扩展，室壁压力负载增高，右冠状动脉受压，致其管腔狭窄，从而引起心肌缺血。急性肺栓塞患者的通气/血流比例失调，诱发心肌缺氧缺血。缺血区和正常心肌之间复极不同步，或与顿抑、冬眠心肌混合存在，导致QTd及QT间期延长。② 细胞膜Na-K泵能量不足致泵功能障碍，细胞内外离子运转失常，细胞外低钾、低钙，使血钾血钙在细胞内外浓度差增大，动作电位时程延长，心肌复极不均一性变大，致QTd延伸[7]。③ 肺动脉受阻，肺血管床横断面积减小，肺动脉压大幅提高，致右室大，心肌细胞排列不规整，改变心肌结构，使心肌电重塑，部分心肌延期复极，至QTd变大。④ 急性肺栓塞致肺血管床横断面积减小，压力增加及心输出量减少，激活血管活性物质如儿茶酚胺、血栓素A2、前列腺素、去甲肾上腺素、内皮素等物质分泌，引起心肌功能失衡，心肌细胞复极不协调，致QTd及QT间期延长。

已有研究显示，在发作12 h内溶栓的急性心肌梗死患者QTd较溶栓前显著减小[8]。本组急性肺栓塞患者，经溶栓用药后QTd及QTcd较入院时明显减小，说明溶栓治疗后堵塞肺动脉的栓子被完全或部分消融，右心负荷及肺动脉压降低，心肌缺血得到改善，心肌复极均一程度增大，使QT间期及QTd缩短[9]。溶栓后QTd仍比正常健康组大，说明溶栓治疗后心肌缺氧缺血虽得到一定程度改善，但不是完全恢复正常，所以依然要开展抗凝等进一步的治疗。

同样经溶栓治疗后，急性肺栓塞患者临床指标好转，呼吸困难和胸痛改善、心率与呼吸频率降低、血压和动脉血氧分压升高。溶栓治疗可扫除相对新鲜的血栓，贯通被阻断血管，改善肺循环梗阻，缓解右心负载，降低肺动脉受压，优化通气/血流的比例失调，纠正血流动力学的异常，同时进一步改善机体氧合和右心功能[10]。所以急性肺栓塞患者溶栓前后PaO2、呼吸频率、心率、血压等临床指标均得到显著改善，表明溶栓疗法有效。

QTd反映心室肌复极不均一性和电不稳定性，可辅助评价心肌缺血、某些心血管疾病及判定预后。该指标具有操作方便、测量简单、无创、价廉、易推广及易普及的优点，同时，也可用于评价溶栓治疗的疗效和抗心律失常药物的作用等。本研究不足之处是样本相对较少，今后需继续观察、论证。

组别心率/(次·min-1)呼吸/(次·min-1)收缩压/mmHg舒张压/mmHgPaO2/mmHg溶栓前97.50±4.9925.32±1.6394.07±3.7059.86±2.4270.75±4.63溶栓后76.61±8.6318.48±1.25107.39±15.6471.48±2.5488.57±1.66t值 19.1334.62-5.75-32.44-23.58P值 0.000.000.000.000.00