精准医疗下腰椎管狭窄症手术治疗的手术方式的选择

黄颖元，邬明峻，高秋明

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

关健词：腰椎管狭窄症；减压；脊柱融合术；精准医疗

精准医疗：是以个体化医疗为基础，随着基因组测序技术和生物信息与大数据交叉应用的快速进步而发展起来的新型医学概念与医疗模式。其本质是通过基因组、蛋白质组等组学技术和医学前沿技术，对大样本人群和特定疾病类型的生物标志物进行分析、鉴定、验证与应用，从而精确的找出疾病发生的原因和治疗的靶点，并对一种疾病的不同状态和过程进行精确分类，最终实现对特定疾病和患者进行个体化精准治疗的目的，提高疾病诊治与预防效果。腰椎管狭窄症是临床常见的疾病之一，由原发性或继发性等因素引起的一种因腰椎管骨性、非骨性组织发生移位、增生等所导致的椎管和神经根管狭窄的问题，致使马尾神经与神经根遭受压迫，产生以间歇性跛行、坐骨神经痛等症状为主的临床表现[1]，多发生在40岁以上的中年人。临床上治疗主要以非手术治疗及手术治疗为主，因非手术治疗方法，不能彻底缓解症状，故手术治疗仍是目前为止较为有效的治疗手段，在面对由各种原因引起的腰椎管狭窄症、狭窄的程度不同，其手术方式的选择也具有多样性，现将各种手术治疗腰椎管狭窄症的术式做一总结。

CT诊断分型：腰椎管狭窄症单从临床症状上仅能做出定性诊断，而术前诊断采用影像学检查，特别是CT检查，可以准确的做出定位诊断，因为CT可以清楚地显示各解剖层面及病变部位。结合CT影像学及病理解剖学，大致将腰椎管狭窄症分为3型：Ⅰ型:中心椎管狭窄型;Ⅱ型:脊神经根管狭窄型;Ⅲ型:混合型(即Ⅰ、Ⅱ型并存)[2]。

手术适应症：腰椎管狭窄症的手术适应症：（1）有神经根放射痛，如坐骨神经痛、马尾中央综合症等，并经非手术治疗3个月内不能缓解者。（2）有运动功能障碍者，特别是有排尿功能障碍者应急诊手术。（3）间歇性跛行行走距离短于100～200m者。

1 手术方式

1.1 腰椎板切除减压术

（1）开放减压手术治疗：传统开放减压术式是治疗腰椎管狭窄症的最根本的术式。其治疗目的主要是解除压迫的神经，从而缓解腰腿痛、间歇性跛行等临床症状。一般减压的手术方式包括：全椎板切除术、半椎板切除术、单侧椎板间开窗术、经关节突减压术、经棘突劈开椎管减压术以及不同形式的椎管扩大成形术。其中传统的半椎板、椎板间开窗术等手术方式能明显的缓解患者临床症状，可以重建和恢复脊柱的稳定性及正常序列[3]。而全椎板减压术需切队除病灶处椎间盘，且术后并发症多，易出现医源性的腰椎不稳和再次狭窄的可能[4]。虽然开放性减压术仍广泛应用临床治疗，但其具有手术创面大、术中剥离组织多、手术风险高、术后恢复较慢等缺点[5]。因腰椎管狭窄症病灶的程度、位置的不同，而选择上述减压方式的优劣尚存在争议[6]。

（2）微创椎管减压术：近些年来随着微创技术在外科领域的大力发展，特别是脊柱微创外科手术也有了很大的发展与进步，包括显微镜下减压术和显微内窥镜下减压术[7]。特别是Mayer[8]等报告显微内窥镜下单侧入路双侧减压术术后6年随访满意率为64.9%。内窥镜技术，特别是椎间盘镜技术的大力发展，故WU等[9]认为其在脊柱外科手术具有良好的应用前景。腰椎管狭窄患者平均年龄较大，伴全身基础疾病较多[10]，而微创椎管减压术具有切口小、术中剥离、牵拉组织少、出血少、术后恢复快、术后疼痛轻、便于接受等优点[11]。而且在侧隐窝、神经管扩大及椎管内探查等方面操作的可能性及效果明显优于开放手术[12]。

1.2 腰椎植骨融合术

腰椎植骨融合术最早由Hibbs与Albee提出，经过近些年来临床不断的改进与发展，现大致可以分为以下几种术式如椎间融合术、后外侧植骨融合（posterior lumber fusion，PLF）、 椎体360°环形植骨融合等[13]。其中根据融合入路的不同椎间融合可分为前路椎间融合（anteriorlumbarinterbodyfusion，ALIF）、后路椎间融合 （posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、经椎间孔椎间融合 （transforminoal lumbar interbody fusion，TLIF）、极外侧融合(extreme lumbar interbodyfusion，XLIF)[14]。ALIF可分为腹膜后切开入路和腹腔入路两种，但单纯ALIF稳定性差，需辅以内固定来提高其稳定性，同时术后易出现大血管损伤、逆向射精等并发症[15]。PLIF在20世纪由Cloward[16]提出，经过近些年来的发展，目前在脊柱外科应用广泛，但易造成神经根损伤，腰椎不稳等并发症。TLIF是PLIF的改良术式，于20世纪80年代Harms和Rolinger提出[17]，该术式可以有效的避免PLIF对神经根、椎管内的损伤，其融合率也明显高于PLIF。虽然TLIF有很多的优点，但仍有椎管内减压不足、椎体间假关节的形成的缺点。XLIF是近些年来发展的一种微创手术方式，其术后并发症较少，是一种较为理想的手术方式，但因其临床开展时间较短，仍需要大量的临床实践研究。360°环形植骨融合主要指以后外侧植骨融合术为基础，进而分别与ALIF、PLIF、TLIF等术式结合[18]。 通过对黎庆初[19]等研究发现，该术式存在手术时间长，术中出血量较多，易发生神经损伤等并发症。近年来，随着精准医疗的出现，传统开放性的腰椎植骨融合术也向着微创的方向发展，特别是微创腰椎椎间融合技术，随着引出了微创前路腰椎椎间融合术（MIS-ALIF）、微创后路腰椎椎间融合术（MIS-PLIF）、微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-T LIF）等术式，相比开放性手术在手术切口、术中出血、恢复快等诸多优势[20]。

1.3 腰椎非融合内固定术

随着临床的研究发现，单纯的腰椎融合术易引起邻近节段退变、腰椎管狭窄症状的不缓解等特点[21]。故随着衍生出腰椎非融合固定技术，该技术可以有效的避免和减缓腰椎融合引起的邻近节段退变。此项技术大致可以分为人工髓核置换术、人工椎间盘置换术、腰椎后路内固定技术（椎弓根螺钉间韧带连接装置、椎弓根螺钉间半刚性连接装置、棘突间撑开装置）[22]。因为腰椎非融合静态内固定效果较差，且术中、术后相关并发症较多，二次手术的可能较大，故临床现在使用较少。其中以腰椎非融合动态内固定术中Dynesys系统及K-rod系统在临床上的应用较为广泛，其效果肯定，能明显减少腰椎融合术后的邻近节段退变的发生率。同时上述两种手术方式亦可完成非融合与融合的多样化，特别是可以将弹性棒组件与融合棒组组件衔接，进一步扩大了手术的适应证[23]。虽然腰椎非融内固定术优势明显，但后期是否会出现内固定的脱落、松动等问题仍需进行大量的临床观察[24]。

2 总结

总之，随着中国逐渐进入老龄化阶段，不同程度的腰椎管狭窄症病人将较前明显增加。特别是老年患者基础疾病较多，在面对腰椎管狭窄症症状程度不同的患者该如何选择有效手术方式、减少手术分险、减轻术后并发症、降低手术成本等问题的解决。都需要我们在精准医疗的前提下结合患者的症状、体征、影像学等相关检查做出准确诊断，并在围手术期前进行充分的心理、生理的评估，严格把握手术适应征，采用合适的手术方式。