qSOFA评分和NLCR预测成人社区获得性肺炎严重程度的价值

马雪晨 杨进 陆友金

社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia CAP)是临床常见的威胁人类健康的感染性疾病之一，是世界范围内巨大的疾病负担，并耗费大量医疗资源[1]。美国一项针对芝加哥和纳什维尔住院治疗的成人CAP研究显示，每10 000名成年人的CAP年发病率为24.8例[2]，我国CAP的发病率和死亡率逐年上升，造成了严重的社会负担。

CAP的死亡率与患者病情严重程度密切相关，尽早识别高危患者并选择适当的诊疗措施是降低CAP患者病死率的关键。因此简便易行、准确可靠的评分系统是临床医生迫切需要的辅助评价工具。快速序贯器官衰竭评估(qSOFA)评分和中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLCR)，被证实为两种可用于脓毒症预后评估的方法[3-4]，但两者在预测CAP严重程度的价值尚不明确，因此本研究旨在探讨qSOFA评分与NLCR能否用于预测重症CAP及CAP患者死亡。

资料与方法

一、一般资料

选取2014年12月～2019年2月因CAP于安徽医科大学第二附属医院住院的成年患者299例。其中男性患者148例，女性患者151例，年龄18—85岁，依据入院后28d内是否死亡分为死亡组(53例，17.7%)与存活组(246例，82.3%)，依据2016年版中国成人CAP诊断与治疗指南中，重症CAP诊断标准[5]将研究对象分为重症CAP组(92例，30.8%)和非重症CAP组(207例，69.2%)，各组之间患者年龄及性别均无统计学差异(P>0.05)(见表1、表2)。

纳入标准：① 符合2016年版中国成人CAP诊断与治疗指南中CAP的诊断标准[5]；② 年龄≥18周岁。排除标准：① 年龄<18周岁；② 已于外院行抗生素治疗者和/或行机械通气者；③ 需要血管活性药物维持血压者；④ 合并自身免疫性疾病、先天性或获得性免疫缺陷、肿瘤以及其他可能影响体内白细胞水平的慢性疾病。

二、研究方法

记录及检测入选患者初入院时的一般情况，呼吸频率，收缩压，舒张压，意识状态以及入院24小时内下列实验室指标：白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数。并分别计算qSOFA分值及NLCR值，其中qSOFA评分标准包括三项：① 格拉斯哥昏迷指数评估(GSC评分)≤13分；② 收缩压≤100mmHg；③ 呼吸频率≥22次/min。每符合一项积1分，共3分。

比较各组之间一般情况、实验室指标、qSOFA评分以及NLCR值，利用受试者工作特征(ROC)曲线评估各参数预测CAP为重症CAP和死亡的价值。

三、统计方法

应用SPSS 23.0软件进行数据分析，本研究中计量资料均不符合正态分布，因此以中位数(四分位数)[M(QL ， QU)]表示,组间比较采用秩和检验；计数资料的组间比较采用χ2检验；分别绘制各参数预测CAP死亡及严重程度的ROC曲线并计算曲线下面积(AUC)，AUC之间的比较采用非参数检验。P<0.05具有统计学意义。

结 果

一、各组之间实验室指标，qSOFA评分和NLCR的比较

重症CAP组白细胞计数、中性粒细胞计数均明显高于非重症CAP组，而淋巴细胞计数明显低于非重症组；重症CAP组qSOFA评分、NLCR值明显高于非重症CAP组，上述差异均具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。死亡组白细胞计数、中性粒细胞计数明显高于存活组，而淋巴细胞计数明显低于存活组；死亡组qSOFA评分、NLCR明显高于存活组，差异均具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

二、qSOFA评分、NLCR及两者联合预测重症CAP的价值

当qSOFA评分截断值为≥2分时诊断重症CAP的敏感度为54.3%，特异度为99.0%；NLCR的截断值为>10时，诊断重症CAP敏感度为69.5%，特异度为87.4%；qSOFA联合NLCR诊断重症CAP的敏感度为83.7%，特异度为86.5%；分别以qSOFA评分、NLCR以及qSOFA评分联合NLCR为检验变量，以CAP严重程度为分类变量绘制ROC曲线，结果显示qSOFA评分的AUC值为0.92[95%CI(0.89～0.95)，P<0.001]；NLCR的AUC值为 0.83[95%CI(0.77～0.88)，P<0.001]；qSOFA评分联合NLCR的AUC值 为 0.85[95%CI(0.80～0.90)，P<0.001](见表3、图1)。qSOFA评分预测重症CAP的AUC值大于NLCR和qSOFA评分联合NLCR的AUC值，差异具有统计学意义[(Z=2.81,P=0.005)；(Z=2.28，P=0.02)]。

表1 重症CAP组与非重症CAP组一般情况及qSOFA、NLCR比较

注：表中标记“*”的变量均不符合正态分布，组间比较采用秩和检验

表2 死亡组与存活组一般情况及qSOFA、NLCR比较

注：表中标记“*”的变量均不符合正态分布，组间比较采用秩和检验

图1 qSOFA评分、NLCR及两者联合预测CAP患者严重程度的ROC曲线

表3 各参数预测重症CAP的敏感度、特异度及AUC值

三、qSOFA评分、NLCR及两者联合CAP患者28d内死亡的预测价值

当qSOFA评分截断值为≥2分时，预测患者死亡敏感度为60.4%，特异度为92.8%；NLCR的截断值为>10时，预测患者死亡的敏感度为66.0%，特异度为77.6%；qSOFA联合NLCR预测患者死亡的敏感度为83.0%，特异度为75.2%；分别以qSOFA评分、NLCR以及qSOFA评分联合NLCR为检验变量，以CAP患者死亡情况为分类变量绘制ROC曲线，结果显示qSOFA评分的AUC值为0.89[95%CI(0.85，0.93)，P<0.001]；NLCR的AUC值为 0.78[95%CI(0.71，0.85)，P<0.001]； qSOFA评分联合NLCR的AUC值 为 0.79[95%CI(0.72，0.86)，P<0.001](见表4、图2)。 qSOFA评分预测CAP患者死亡的AUC值大于NLCR和qSOFA评分联合NLCR的AUC值，差异均有统计学意义[(Z=2.79,P=0.005)；(Z=2.62，P=0.009)]。

表4 各参数预测CAP死亡的敏感度、特异度及AUC值

图2 qSOFA评分、NLCR及两者联合预测CAP患者死亡的ROC曲线

讨 论

尽管在抗生素治疗不断发展的时代，CAP仍然是全球范围内威胁人类健康，造成严重社会经济负担的疾病之一。正确掌握CAP的治疗时机，及早发现危重病人并进行适当的处理，可明显降低CAP患者的病死率，并能更合理有效地分配医疗资源。目前临床上常用的CAP严重程度评分系统有CURB-65评分、CRB-65评分、PSI评分等[6]，但研究表明上述评分系统在临床应用中均存在一定局限性，因此存在寻找更为简单准确评分工具的必要性。最新的脓毒症和感染性休克定义国际共识指出，qSOFA评分可用于预测感染性疾病所致脓毒症的不良预后[3]，研究发现大于50%的 CAP住院患者常进展至脓毒症[7]，而这部分病人病死率将明显提高。Tokioka F等[8]的研究表明qSOFA评分预测成人CAP住院期间死亡率和ICU入住率的AUC值分别为0.69和0.76，与CURB-65和PSI无显著差异。Chen等[9]的研究证实了qSOFA评分在CAP预后评估方面优于CRB-65。本研究显示重症CAP组与死亡组的qSOFA评分显著高于非重症组和存活组，qSOFA评分用于诊断重症CAP及预测CAP患者死亡的AUC值均大于0.8，似与上述文献结果一致。

CAP发展过程中的宿主炎症反应越来越受到关注，并且感染相关性生物标志物越来越多地用于指导临床决策和提高对CAP入院患者严重程度预测的准确性。NLCR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，被证实为一种简单的感染相关性生物标志物。且其预测菌血症及患者不良预后的能力优于C-反应蛋白、白细胞计数、中性粒细胞计数等传统感染标志物[10]。De Jager CP等[11]的研究显示肺炎严重程度，临床特征，并发症和转归均与NLCR相关，并进一步证实了NLCR可用于预测CAP的严重程度及不良预后。与上述研究类似，本研究显示NLCR对CAP患者死亡及病情严重程度有预测价值。相较于C-反应蛋白、降钙素原等生物学标记物，NLCR具有价格低廉、技术要求低等优势，因此可将其作为一种预测CAP严重程度的方法在临床中推广。

本研究中以qSOFA评分≥2分为截断值，结果显示其预测重症CAP及患者死亡的敏感度分别为54.3%、60.4%，特异度分别为99.0%和92.8%。qSOFA评分不依赖于实验室指标，具有简便易于操作、特异度较高等优势，然而其敏感度较低，这提示一部分需要临床积极干预的CAP患者将被漏诊，这与蒋建军(Jiang J J)[12]等人的meta分析结果一致。有研究表明评分系统和生物标物的组合可能具有更高的应用价值，如Song H[13]等的研究表明qSOFA评分联合血清乳酸可提高qSOFA评分对CAP死亡预测的诊断价值。李翠翠[14]等则证实了CURB-65评分联合NLCR对CAP诊断价值优于CURB-65评分。本研究中ROC曲线分析结果显示qSOFA评分联合NLCR预测CAP患者为重症CAP和死亡的AUC值分别为0.85和0.79，均>0.7，且qSOFA评分联合NLCR可提高预测CAP严重程度的敏感度。

综上所述qSOFA评分与NLCR均可用于预测成人CAP严重程度，qSOFA评分具有较高的特异度，但其存在敏感度低容易造成漏诊的不足，而qSOFA评分联合NLCR有较高的敏感度，故联合两组指标可为临床上提高评估CAP严重程度的可靠性、改善患者预后提供新的诊断思路。

本研究存在以下局限性：(1)纳入样本量较小，研究结果可能产生偏倚；(2)本研究为回顾性单中心研究，与其他同级别医院未进行比较，仍需多中心、全面、多样本的临床研究。