ACS合并AHF患者治疗中RAAS抑制剂对CI-AKI发病的影响

杜纪兵，依力哈木江·艾沙，李文宇，霍星宇，陈树涛，丛洪良，沙德尔丁·斯拉吉

（1.天津市胸科医院 心内科，天津 300051；2.和田地区人民医院 心脏诊疗中心，新疆维吾尔自治区 848000）

因存在危险因素不同，对比剂致急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury, CI-AKI）发生率从2%～30%存在很大差异[1]。目前CI-AKI 已成为急性肾损伤的第3 位原因。研究证实，心力衰竭是CI-AKI 的独立危险因素之一[2]。而肾素血管紧张素醛固酮系统（renin angiotensin aldosterone system, RAAS）抑制剂作为心力衰竭治疗的“金三角”基础治疗方案，不仅能够改善心力衰竭患者预后，其多器官保护尤其是肾保护作用也已经得到人们的公认[3]。但是RAAS抑制剂在CI-AKI 中的作用尚存在争议[4]。其在急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）合并急性心力衰竭（acute heart failure, AHF）患者CI-AKI中的作用目前尚未见相关报道。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年1月-2017年12月天津市胸科医院ACS 合并AHF 且入院后成功行经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention, PCI）治疗患者504 例，并于术后复查肌酐水平。将504 例患者按照有无CI-AKI 进行分组，分为CI-AKI 组144 例及非CI-AKI 组360 例；按照有无应用RAAS 抑制剂进行分组，分为RAAS 组339 例及对照组165 例。AHF诊断标准参考中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[5]，并参照入院心功能情况及N 末端B 型脑钠肽原（N-terminal B-type brain natriuretic peptide precursor, NT-proBNP）水平，50 岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度＞450 ng/L，50 岁以上血浆浓度＞900 ng/L，75 以上＞1 800 ng/L。

1.2 诊断及排除标准

CI-AKI 诊断标准：采用2012年改善全球肾脏病 预后指南（KDIGO）将造影剂诱发的急性肾损伤[6]使用对比剂24～48 h 内，血清肌酐值绝对值≥ 44.2 μmmol/L 或较基础值升高≥25%，并排除其他原因导致的肾损害。PCI 术前AHF 的临床程度床边分级Ⅰ、Ⅱ级。排除标准：①应用RAAS 系统抑制剂禁忌证[7]；②活动期肾疾病或需连续肾脏替代患者；③心源性休克；④恶性肿瘤、活动性感染、急性脑卒中、严重肝功能障碍、甲状腺功能异常患者；⑤PCI 术后未接受标准水化治疗患者。

1.3 观察指标

1.3.1 患者入院时一般资料 性别、年龄、民族、是否发生急性心肌梗死、高血压史、糖尿病史、RAAS抑制剂、他汀类药物。

1.3.2 入院后实验室检查指标 血红蛋白（Hb）、肾功能、高敏C 反应蛋白（hs-CRP）、NT-proBNP、同型半胱氨酸（Hcy）、糖化血红蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

1.3.3 超声指标 左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）、肺动脉收缩压（PAP）。

1.3.4 临床指标 手术当日收缩压、舒张压、术后第1 天入量情况及对比剂用量。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布资料采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用χ2检验；将差异有统计学意义的因素进行赋值后引入多因素Logistic 回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CI-AKI 组与非CI-AKI 组观察指标的比较

504 例患者中144 例患者复查血肌酐符合CIAKI 诊断标准，发生率为28.6%。CI-AKI 组高血压、糖尿病患病率、RAAS 抑制剂使用比例与非CIAKI 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），CI-AKI 组高于非CI-AKI 组；CI-AKI组与 非CI-AKI 组LVEF、LVEDD、PAP 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），CIAKI 组LVEF 低于非CI-AKI 组，而LVEDD 及PAP 则高于与非CI-AKI 组；CI-AKI 组与非CI-AKI 组NT-proBNP、Hcy、hs-CRP 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），CI-AKI 组高于非CI-AKI 组。见表1。

2.2 RAAS 组与对照组观察指标的比较

RAAS 组与对照组高血压患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），RAAS 组高于对照组。见表2。

2.3 肾功能指标比较

CI-AKI 组肌酐水平术前术后比较，差异有统计学意义（t=3.163，P =0.006），术后增加；CI-AKI 组术后肌酐及尿素氮水平与非CI-AKI 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），CI-AKI 组高于非CI-AKI 组。见表3。

RAAS 组术后肌酐、尿素氮及尿酸与术前及对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 RAAS 抑制剂在CI-AKI 发生中的作用

以CI-AKI 有无分别为因变量，单因素方差分析有统计学意义的指标为自变量赋值（见表5）后进行多因素Logistic 回归分析，发现RAAS 抑制剂不是 CI-AKI 的独立影响因素，而高血压、NT-proBNP、Hcy、hs-CRP、LVEF、PAP 为CI-AKI 发生的高危因素，糖尿病、LVEDD 不是CI-AKI 的影响因素。见表6。

表1 CI-AKI 组与非CI-AKI 组观察指标的比较

表2 RAAS 组与对照组观察指标的比较

续表2

表3 CI-AKI 组与非CI-AKI 组术前、后肾功能指标比较 （mmol/L，±s）

表3 CI-AKI 组与非CI-AKI 组术前、后肾功能指标比较 （mmol/L，±s）

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表4 RAAS 组与对照组术前、后肾功能指标比较 （mmol/L，±s）

表4 RAAS 组与对照组术前、后肾功能指标比较 （mmol/L，±s）

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表5 变量及其赋值情况

表6 Logistic 回归分析参数

3 讨论

AHF 作为临床常见危重症之一，近远期预后极差。ACS 作为其常见病因之一，RAAS 抑制剂应用以及积极血运重建治疗均对其预后发挥积极作用[8]。随着我国年介入量逐年增加，CI-AKI 作为PCI 并发症之一越来越引起人们的重视。但是临床中常用RAAS 抑制剂在CI-AKI 中的作用尚存在争议，而其在ACS 合并AHF 患者CI-AKI 中的影响尚未见相关报道。

本研究发现，CI-AKI 发生率高达28.6%。远高于国内部分文献报道[9]。Logistic 分析发现，高血压、心功能状态（高NT-proBNP 水平、低LVEF 及高PAP）同样也是ACS 合并AHF 患者CI-AKI 发生易患因素[2]。另外本研究还发现，反映体内氧化应激及炎症反应观察指标Hcy、hs-CRP 水平CI-AKI 组高于非CI-AKI 组。

BARBIERI 等[10]通过观察876 例患者发现，Hcy 水平与CI-AKI 成正相关。TOSO 等[11]研究表明，Hs-CRP 基线水平越高（＜2.7、2.7～＜7.5 和≥7.5 mg/L），CI-AKI 发生率也越高（5.4%、8.7%和18.3%）。分析原因可能与全身氧化应激及炎症反应加重免疫介导的肾脏组织损伤等因素有关。而AHF 作为一种复杂病理生理过程，在促进全身氧化应激及炎症反应以外，其对肾脏影响包括RAAS 激活会导致肾脏局部Ang Ⅱ产生增加，一方面作用于AT1 R等通过炎症、细胞反应导致肾血管收缩及重构，另一方面其可能导致趋化因子，黏附分子和其他纤维生长因子的上调加之对比剂直、间接作用最终导致急性肾损伤发生[12]。

目前研究表明，他汀类药物[13]及RAAS 抑制剂[14]能够通过多种途径干预体内氧化应激及炎症进程。他汀类药物降低CI-AKI 中的作用已经得到证实[16]。但是本文通过观察AHF 患者应用对比剂后发现，尽管给予标准水化治疗及他汀类药物应用，ACS 合并AHF患者CI-AKI 发生率仍高达28.6%。虽CI-AKI 组RAAS 抑制剂使用比例高于非CI-AKI 组，但通过对比RAAS 组及对照组观察发现CI-AKI 发生率无差异，且Logistic 分析显示RAAS 抑制剂并未对CI-AKI 发生率造成影响，故考虑CI-AKI 组RAAS 抑制剂使用比例高于非CI-AKI 组原因与CI-AKI 组患者高血压患病率较高有关。

另外，研究表明RAAS 抑制剂虽然能够干预体内RAAS 系统激活及氧化应激反应，但其还可以通过降低肾脏局部血管收缩及活性氧产生，增加一氧化氮NO 合成及其生物学活性，增加肾脏的血液灌注量；一过性降低基线GFR 水平，直接或间接抑制转化生长因子1，加重近端肾小管细胞损伤、坏死等多种途径干预CI-AKI 发生[16]。

本研究发现，对ACS合并AHF需行PCI治疗患者，RAAS 抑制剂作为AHF 基础用药之一，其术前常规应用并不增加AHF 患者CI-AKI 发生风险。而更应该注意术前尽可能改善患者心功能状态，减少CI-AKI 高危因素，从而降低CI-AKI 发生率。