医院施暴者心理体验的质性研究

何江娟,王 璐,叶志弘

1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

工作场所暴力事件频发已经成为全世界关注的焦点，其中超过1/4的暴力事件发生在医疗卫生机构，医务人员成为最容易遭受工作场所暴力的群体之一[1-2]。一项对湖南省6 034名临床护士进行的问卷调查发现，5 201人遭受过医院暴力，占86.19%[3]。频发的医院暴力不仅严重干扰医疗机构正常秩序，影响医疗系统的服务供给能力，而且给广大医护人员的心理造成极大伤害，导致医护人员普遍的不安心理和职业倦怠[4]。研究发现，医院施暴者的个人因素被认为是引起暴力最重要的原因[5]。目前国内外医院暴力研究多聚焦在暴力的遭受方，少有从施暴者视角探讨医院暴力。施暴者指暴力行为的施行者，对暴力行为的发生和结局起决定作用[6]。为了解医院施暴者的真实心理感受，2017年1月至 2018年7月，笔者采用质性研究的方法对9名施暴者进行访谈，以期为医院暴力的防控提供依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：浙江省某三级甲等医院就医过程中采取暴力行为的患者本人及家属；施暴者无精神疾病及认知障碍；年龄>18岁；了解本研究目的，并签署知情同意书。经医院伦理委员会审核通过(伦理批件ZY1123号)，按照目的抽样，访谈9人，按英文字母编号，受访者人口学资料见表1。

1.2 方法

1.2.1制定访谈提纲

通过文献回顾，根据前期研究基础及文献综述内容，确定初始访谈提纲；咨询质性研究的权威专家，讨论修改后，以修改稿为基础，选择2名符合条件的受访者进行预访谈，访谈过程中寻找医院暴力情境中施暴者心理体验的可能相关议题，分析预防谈结果进一步完善访谈提纲。确定正式版访谈提纲为：什么事情让您不满意？您用什么方式表达您的不满意？表达不满意以后您和您的家人心理是什么感受？您觉得如何来避免出现这样的状况？后面碰到类似情况你还会这么做吗？

1.2.2资料收集

采用质性研究中的现象学研究方法对受访者进行半结构访谈，访谈前详细介绍研究目的、方法、内容及保密性原则，并就录音问题取得受访者同意，签署知情同意书。每次访谈时间为40～60 min，地点选择交谈方便、不受干扰的会议室。访谈过程中，认真倾听，采用回应技巧，根据访谈内容及时追问、复述和澄清，避免提示或诱导倾向。

1.2.3资料分析

访谈结束后，采用Colaizzi 7步分析法对每份访谈内容进行仔细分析阅读和逻辑推理，提炼出有重要意义的陈述，对反复出现的观点进行编码，将编码后的观点汇集，甄别出相似的观点，升华主题概念，并返回受访者处求证。本研究同时加入Nvivo 11.0作为工具辅助完成分类编码，建立节点，提炼主题。

表1 受访者人口学资料(n=9)

2 结果

经过资料分析，归纳出医院施暴者心理体验4个主题：施暴者的就医体验差，施暴者的矛盾心理，施暴者的现实压力，施暴者的知识缺乏。

2.1 主题1：施暴者的就医体验差

本次访谈多数受访者认为医院现有工作模式过于刻板，忽视患者个体的习惯和需求，缺乏人情味，使患者及家属感觉不被重视和尊重。受访者B:“医生护士就像纺织工人，患者是纺织机器，查房流水线操作，每张床交流不超过三句话。”受访者A:“出院那天，我说路远，能否早点挂盐水和办出院手续，护士说不能搞特殊化。” 躯体疾病会带给患者及家属较大的生活和工作的变迁，使其处于无助的情境之下，渴望得到医院工作人员的关心和关爱，而医护人员由于医疗护理工作繁忙，在沟通和处事上过于简单粗暴，缺乏人情味，容易被认为缺乏“医者仁心”的职业素养，患者及家属感觉不被重视，就医体验下降，从而激发负性情绪，引发医院暴力。受访者E:“走廊加床很冷，想多要一床被子，护士说医院规定一人一床一被。”受访者D:“医生给我妹妹换伤口(伤口换药)，我妹妹喊痛，医生说不痛怎么治病，护士也说生病了不能太矫情。” 受访者G:“护工给我发病号服，衣服缺两颗扣子，裤带也系不上，我要求换一套，护士说‘来医院是看病的，又不是来选美的！’我感觉她在侮辱我，我就说把话给你录下来放网上去。如果她的话说得好听一点，我也不会发脾气。”

2.2 主题2：施暴者的矛盾心理

2.2.1对施暴行为感到后悔

施暴者在事发前后都不希望自己是施暴方，他们认为暴力没有解决自身的就医需求，反而担心暴力后治疗效果下降，都非常后悔实施暴力行为。9名受访者均表示初心都不希望发生暴力事件，6名受访者表示施暴后非常后悔，其中3名受访者访谈过程中反复强调，非常想找机会当面道歉。受访者H：“我真的不应该骂医生，虽然当天道过歉，有机会我还想说声对不起。”受访者E:“唉，护士上夜班那么辛苦，我还砸人家，我儿子去道过歉了，我还想当面再说对不起。”受访者A：“我被我老婆埋怨死了，我道过歉了，护士这里道歉，护士长这里也道过谦了，真的很后悔。”

2.2.2担心施暴对日后就医产生负面影响

施暴者担心发生暴力事件后医院可能在今后的治疗和护理过程中设置障碍。受访者B:“医生查房慢，我那天心情不好骂了医生，我是慢性病，医院是我娘家，一年要去好几次，很担心他们不让我住院，现在看看也没有，我还是一年去住好几次院。”受访者G：“我是小手术，很快就出院的，那几天挂‘盐水’我都尽量不叫那个护士，免得见面尴尬，万一她报复我，故意挂错‘盐水’怎么办。”受访者H：“我老婆看病总是找这位医生，那次骂过，我们看门诊时，故意绕开没找他，怕他整我们……”。

2.3 主题3：施暴者的现实压力

有研究显示，中年人由于生活和工作压力以及经济压力较大，情绪不稳定，在本人或亲属患病时心情急躁极易做出过激的不当行为[7]。尤其是病程长、病情重的患者或家属，巨额的医药费使家庭经济负担加重，加上医疗保障系统的制约，患者及其家属承受着身体、心理和社会的多方压力。此时如果护士服务意识差，不能体谅和理解患者的病痛和心情，容易引发患者及家属的不满情绪[8]。受访者B：“我是慢性病，看病花了很多钱，护士每天催我交钱，我心理烦就摔了护士台的花盆！”受访者E:“我的病一直不好，花了很多钱，晚上睡不着，到护士台的空凳子上坐坐，想透透气，护士不让坐，还正眼不看我一眼，我就被点爆了。要是她好好说，我也不会摔东西。”

2.4 主题4：施暴者的知识缺乏

知识是战胜疾病的基础，患者及家属来到医院的目的除了解决疾病带来的躯体病痛，更希望获取疾病预防、预后等尽可能多的相关信息。受访者B说：“我问医生回去要注意什么，医生让我问护士，护士给我一张纸，我让医生给我说得清楚一些，他说没空……。”互联网+医疗时代的到来，年纪大的患者及家属不能适应飞速发展的社会。在访谈中发现，有5名施暴者年龄在50岁以上，这些人平时不接触网络，更不知道该如何运用网络挂号、付费及查询结果。受访者D说：“现在看病，到医院都是机器，医院让我们网上挂号，我们又不懂(网络)，眼睛也看不到，也没有人教我们。” 受访者H说：“以前看病，我可以早点来，现在医院都是机器(自助机)，更难！”。尤其是农村患者和家属，就更加渴望能在看病的过程中得到帮助。受访者E说：“我是农村来的，普通话不会讲，到了医院都是机器……”。

3 讨论

3.1 施暴者负性体验多

本研究结果显示，医院施暴者在事发前和事发后均不希望自己是施暴者。事发前，疾病带给患者及家属紧张的心理感受和疲惫的生理体验，其承受着巨大压力，希望医院能解决困难，帮助其渡过难关。事发后施暴者清楚知道医院暴力的结果是两败俱伤，暴力导致医护人员在救治患者的过程中顾虑重重，医患双方信任度降低，有效沟通减少，可能导致医疗服务的质量下降。多数受访者表示，施暴后产生的负性情绪对其生活和工作的影响会持续相当长时间。其中1位受访者谈到因为暴力事件，患者被迫更换医院；1位施暴者(为患者家属)因为暴力事件，选择不到医院陪护患者。只有1个受访者的体验是积极的，认为暴力事件后医患双方增进了解，彼此理解对方的处境和苦衷，在后期的治疗和护理中配合默契，疾病恢复后还经常去病房看望医护人员。

3.2 减少医院暴力事件的对策

3.2.1明确医院定位及社会角色

首先医疗机构要撕下自己“神秘”的面纱，打造“阳光医院”。利用国内外已有的信息数据系统，在保护员工和患者隐私的前提下，以多元化、标准化的方式公布医院信息，从而解决医患间信息不对称的难题，增进普通民众对医疗机构和医务人员的信任度。信任度是医患关系的重要内容，更是患者及家属授权医护人员进行医疗护理行为的先决条件，较高的信任度有助于患者康复，提升信任感和满意度[9]。其次，医护人员要正视自己是人不是神，认识到自己能力有限，学会放低自己的社会角色，将这种现实告知患者[10]，获得患者的理解，降低患者的治愈期望值，减少暴力行为。

3.2.2优化就医流程

医院内部科室配合不协调，门诊、住院就诊程序复杂等都会影响医疗护理服务的质量，引起患者及家属的不满情绪，产生暴力行为[11]。英国某医院优化看病流程，对就诊患者依病情轻重简单分类，病重者优先诊治，病轻者由专科护士处理即可离院，医院暴力下降近50%，75%的家属表示“这样的流程设计让他们感觉不像以前等候时那么沮丧了”[12]。医疗机构应结合医院实际情况，坚持“以人为本”的原则，遵循“最多跑一次”的服务理念，提倡“信息跑”代替“患者跑”，优化患者就医流程，打破就医壁垒，提升就医体验。首先，建立医院内部工作平台，促进各部门间的有效交流；倡导首诊负责制，患者及家属的“外部跑”转化到医院“内部跑”。其次，减少因管理不当或流程不明确而引发的医院暴力事件，简化流程，方便患者。门诊实行多渠道挂号、多模式付费、就诊进度提醒，降低患者就诊等待期间的焦虑感；住院实行一站式管理，全院病区统一调配，以保障医疗资源的使用合理化、最大化，减轻患者“看病难”的焦虑。

3.2.3为患者及家属提供支持

关注患者心身健康的同时关注其家属的情绪状态，对有不良情绪的患者及其家属及时采取针对性的干预措施，与其进行情感交流，交流过程中加入叙事医学，有助于医患间构建移情、反射、职业和信任的关系模型[13]。医护人员在倾听患者及家属叙述的同时，学会反思自己行为对患者的影响，学会传达自己很在乎其痛苦，并有能力也愿意去帮助，从而缓解其消极情绪。开展病患同伴互助活动，组织病友会、患教会，运用微信群、飞信群等网络平台，为患者及家属提供交流经验、分享积极的情感和解决问题的平台，从而减轻其情感压力。另一方面，我国社会支持系统尚未完善，缺乏规范专业的社工团体，医院可以组织年轻医护人员担任志愿者，帮助患者及家属熟悉医院环境和就医流程；或者吸引社会人士，进行专业培训后，作为医院社工，在患者及家属就医过程中进行答疑解惑，安抚患者焦虑的情绪。

3.3 本研究的局限性

本研究只从施暴者的角度开展调查，未从社会、医疗机构、医护人员等多维度、多视角综合探究医院暴力的成因。但是本研究为探索性研究，初步剖析了施暴者实施暴力的原因，后续研究应该着重从多角度综合分析暴力成因，以丰富研究内容，为暴力防范提高理论依据。