超声监测早孕期胎心率变化规律的初步研究

王冠杰 王海飞 龚晓萍 孔晓晓 杨 田 刘晓瑞 曹云云

心脏是胎儿最早发育的器官，早在孕3～4 周胚芽/头臀长（crown-rump length，CRL）为2 mm时即可见原始心管搏动，通过观察胚胎心脏活动可确定胎儿存活情况。临床发现流产的染色体异常的部分胎儿会呈现出异常的胎心率变化模式。国外早孕期胎心率研究显示，胎心率低于120 次/min 时有较高的流产风险［1］。本研究收集上海地区妊娠至28周超声排畸未发现异常的胎儿早孕期胎心率资料，分析胎心率随孕龄和CRL的变化规律，初步建立相应参考值范围，为临床预测流产风险提供参考依据。

资料与方法

一、临床资料

选取2016 年1 月至2018 年1 月在我院产前检查的早孕期妇女8770 例，年龄16～48 岁，平均（30.9±4.8）岁。孕龄40～85 d，平均（51.9±9.8）d；CRL 为2～55 mm，胎心率为75～205 次/min。纳入标准：妊娠至28 周且超声排畸检查未发现异常，孕妇年龄、家族史、生育史、末次月经史、胚芽长度、胚胎心率等信息完整。排除标准：信息缺失，双胎和（或）多胎妊娠，自主选择人工流产等导致的妊娠终止。本研究经我院医学伦理委员会批准。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Volusion E 8、Philips iU 22 彩色多普勒超声诊断仪，经阴道RIC6-12-D/4C-D 探头，经腹C8-4V/5-1探头，频率分别为5.0～9.0 MHz和3.5～5.0 MHz。孕龄＜63 d前行经阴道超声检查，孕龄为63～85 d时行腹部或经阴道超声检查。经阴道超声检查时嘱患者于检查前半小时排空膀胱，取膀胱截石位；经腹部检查时嘱患者检查前1 h 饮水800 ml，取平卧位。检查范围包括子宫、双附件区，测定胎儿CRL、孕囊大小及形态，观测有无胎心搏动，M 型超声或脉冲多普勒测量胎心率。当使用腹部超声检查时均局部放大图像测量胎心率。回顾性查阅孕妇及胎儿的临床病史、实验室检查等相关资料。

2.孕周计算方法：引用《产前超声诊断学》［2］关于孕龄与CRL关系的检测方法，应用超声测量CRL并计算孕周。

3.早孕期超声检查的安全性：为了避免超声生物效应对早期胚胎的影响，胚胎检查总时间＜2 min，每一切面检查时间＜20 s，以减少对胚胎的影响。

三、统计学处理

应用SPSS 23.0 统计软件，所有测值以平均值、标准差，以及第5、50、95 百分位数表示，采用曲线回归进行相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.不同孕龄及CRL 相应胎心率分布情况见表1。孕龄40～41 d 或CRL 2～3 mm 时胎心率为（117.31±11.64）次/min，之后胎心率随着孕龄或CRL 逐渐增加而上升，并在孕龄63～69 d或CRL 23～30 mm 时达到峰值（172.69±9.27）次/min，随后胎心率随着孕龄或CRL 的增长缓慢下降至（166.73±9.40）次/min，并趋于稳定。

2.根据孕龄、CRL 与胎心率绘制相应的散点图和箱线图见图1～3。早孕期随着孕龄、CRL的变化，胎心率的分布呈正态分布且已验证。

表1 不同孕龄及CRL相应胎心率分布情况

图1 孕龄与相应胎心率的散点图

图2 CRL与相应胎心率的散点图

图3 CRL与相应胎心率的箱线图

3.依据数据拟合回归方程：胎心率=-223.751+11.746孕龄-0.086 孕 龄2（R2=0.772，R=0.877，P＜0.001）；胎 心 率=101.83+5.108 CRL-0.084 CRL2（R2=0.765，R=0.875，P＜0.001）。

讨 论

早孕期慢心率是胎儿不良妊娠结局的高危因素［3］。早孕期胎心率异常可作为先兆流产的预测指标［4］。研究［5］表明在孕6～8 周时若胎心率降低，其流产的风险明显增加，胎心率低于70 次/min时其流产概率近100%；也有研究［6］表明胎心率＜100 次/min时流产风险为44%；辅助生殖受孕的胎儿在孕4～6 周时胎心率≤110 次/min 流产风险较高，各研究的标准不一。因此，建立胎儿早孕期胎心率的参考区间具有必要性。考虑到许多女性月经周期有不规律的情况，本研究能较好地反映胎儿生长发育时间的指标，以CRL 和孕龄为基准，初步建立上海地区人群早孕期第5、50、95 百分位胎心率参考值范围，旨在为临床预测流产风险提供参考依据。

本研究结果显示，在孕龄40～41 d或CRL 2～3 mm 时胎心率最低，之后胎心率随着孕龄或CRL 逐渐增加而上升，并在孕龄63～69 d 或CRL 23～30 mm 时达到峰值，随后胎心率随着孕龄或CRL 的增长缓慢下降并趋于稳定。分析其原因，这与胎儿心脏神经系统逐步发育完善相关，在胚胎发育早期胎心率主要由交感神经及化学感受器支配，交感神经发育越成熟胎心率越快［7］。当交感神经发育到一定阶段，副交感神经系统亦开始发育、成熟，并开始对抗交感神经的作用，同时随着胚胎血管发育、血管床的扩张、二级绒毛膜的建立及脐带与胚胎之间联系的建立等因素共同作用下胎心率开始下降［8］。本研究数据显示在孕龄63～69 d或CRL 23～30 mm 时胎心率达到最高峰，随后逐渐下降，这一趋势与交感和副交感神经的发育时间点一致。

本研究分别以CRL 和孕龄为基准，建立回归方程，并依据数据初步建立上海地区人群第5、50、95百分位胎心率参考值范围，以便在实际临床应用中更便捷地对胎心率正常值范围进行对照和估算，为临床筛选异常胎心率提供基线数据。笔者建议早孕期均应通过超声检查测量胎心率，当发现胎心率低于给定参考范围时应在1～2 周内进行超声随访，若在随访中胎心率回归到正常范围则预后较好，反之则发生胚胎停育或自发性流产的风险较高。

早孕期胎心率异常还可能与胎儿染色体异常相关。研究［9］认为21-三体综合征的患儿在孕10～14 周时的胎心率明显高于同期正常胎儿，且相当一部分高于第95 百分位数胎心率。研究［10］报道21-三体综合征患儿在胚胎发育的第6～9周时胎心率明显低于同期正常胎心率的第3 百分位数，并归因于21-三体综合征患儿副交感神经功能发育的异常。通过孕妇年龄、胎儿颈项透明层厚度及胎心率预测胎儿发生21-三体综合征的准确率高达87%；其他的染色体畸形如18-三体综合征、三倍体胎儿其早期的胎心率也明显低于同期正常胎心率，13-三体综合征和特纳综合征胚胎早期的胎心率则明显高于同期正常胎心率［10］。

本研究的局限性：由于本研究中存在部分样本最终未选择在我院生产从而失访，故本研究纳入了妊娠至28周且超声排畸检查未发现异常妊娠的样本，建立其标准参考值范围，为临床预测流产风险提供依据。而早产及孕晚期合并症的发生是否与早孕期胎心率相关仍需进一步研究。本研究初步建立了上海地区人群早孕期第5、50、95 百分位胎心率参考值范围，但因目前国内少有类似报道，其临床适用性还需进一步验证，后续将在此基础上对早孕期不同CRL 慢心率的下限值及快心率的上限值进行研究，同时评估其对胚胎生存结局的影响。

综上所述，早孕期胎心率的检测具有重要意义，胎心率的异常与先兆流产、胎儿染色体异常等密切相关，及时发现异常的胎心率对于预测胎儿流产及部分胎儿染色体所致不良妊娠结局具有一定的临床意义。