不典型新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎的影像学表现及诊断：14例分析

王卫国，胡 姮，宋 璐，龚晓明，屈艳娟*，鲁植艳*

1.武汉大学中南医院放射科（武汉 430071）

2.华中科技大学附属梨园医院呼吸科（武汉 430077）

截至2020年1月28日17时，国家卫生健康委员会累计报告新型冠状病毒（Novel coronavirus，2019-nCoV）感染的肺炎患者4599例，已治愈出院68例，死亡106例，累计报告疑似病例6973例[1]。然而，自2020年1月12日WHO确认此次不明原因肺炎的病原体为2019-nCoV[2]时起，直到1月24日24时报告病例才1287例，可能在对早期影像表现认识不足。因此，本文对14例不典型（早期）病例进行总结。

1 材料与方法

回顾性分析符合临床诊断标准的14例2019-nCoV感染的肺炎患者的影像学资料，观察分析肺部CT影像表现。其中男性8例、女性6例，年龄22-63岁。全部病例均无基础疾病，否认到过华南海鲜市场。临床表现为发热、咳嗽，部分伴有头痛、乏力、气促、全身酸痛不适等。

检查设备：采用西门子及GE 64排128层螺旋CT进行扫描；患者采取仰卧位，扫描范围从胸廓入口至双侧肋弓下缘；扫描参数：120 KV，210 mA，采用高分辨HRCT扫描技术，层厚1 mm，层距1.25 mm。

2 结果

14例患者发热立即检查，4例胸部CT未发现病变。

病例1，男，42岁，3天前受凉后开始出现发热，体温最高39.3℃。早期胸部CT未见异常（图1A）；5天后出现局限性病变，病变边缘模糊，伴空气支气管征（图1B）；5天后继续复查，出现左下肺实变、双肺多发斑片状磨玻璃影（图1C-D）。

病例2，男，53岁，于1周前无明显诱因开始出现发热，最高体温达39.5°C，伴咽痛。早期胸部CT未发现异常（图2A），1周后左下肺出现局限性磨玻璃密度影（图2B）。

病例3，男，30岁，5天前无明显诱因出现间断发热，最高体温不详，伴全身乏力，偶有干咳，无意识障碍、胸痛、咯血等异常。双肺多发结节及磨玻璃影（图3），治疗1周后出院。

病变部位分布情况：8例病变局限性分布、累及单侧肺，6例累及双肺。以双肺下叶及外周多见；或者呈现单肺单发亚实性磨玻璃影，伴小叶间隔增厚。

3 讨论

2020年1月28日2019-nCoV感染的肺炎诊断指南第4版正式发布，2019-nCoV感染的肺炎明确具备人传人的特点[3]。此次肺炎起病特征不典型，高热起病者少，部分患者可无发热。无基础疾病者一般临床表现多为发热、干咳、乏力，很少有上呼吸道感染（打喷嚏或喉咙痛）的症状，表明病变主要累及下呼吸道[4]。

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第4版)》，同时符合以下2条即可定义为疑似病例：（1）流行病学史：发病前两周内有武汉市旅行史或居住史；或发病前14天内曾经接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者，或有聚集性发病。（2）临床表现：①发热；②具有典型肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。确诊病例：符合疑似病例标准的基础上，痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本行实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。

胸部影像学检查作为早期确诊疑似病例的手段之一，由于其方便快捷，在临床上应用广泛。对于典型双肺多发磨玻璃密度影，诊断比较容易，但此次2019-nCoV感染的肺炎为新出现的病毒[5]，人们对其临床特征一无所知。是否具有一般病毒性肺炎的影像学特点？我们比较发现其与H1N1肺炎有所不同。H1N1胸部CT表现呈现一定的发展规律[6-7]：①病变早期，多表现为肺内散在小片状，胸膜下分布或沿支气管树分布的局灶性磨玻璃密度、实变影；②进展期，多数患者在发病8-14天达到肺部浸润最严重的阶段，磨玻璃密度影可融合成散在多发的实变影，其内可见充气支气管征；③病变恢复期，以肺间质改变为主。部分可伴有纵隔内淋巴结肿大、胸腔积液与纵隔气肿等。

与2003年发生严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）相比，SARS的主要表现为：发病初期（发病2-3天）发热明显，影像常表现为肺内小片状异常影像，磨玻璃影常见，以下肺及周边分布多见[8-9]。在发病3-7天内进行性加重，发病后2-3周进入最严重的阶段，称为病变进展期。磨玻璃影实变，可出现网格影，合并小叶间隔增厚[10]。小片状发展为大片状，单发进展为多发或弥漫性病变。发展迅速、变化快，受累肺叶数多快速增加，病变可由一个肺叶进展为多个肺叶，由一侧肺发展为双肺，甚至出现“白肺”。发病2-3周后，进入吸收期，由多发、弥漫性病变向局限性转变，密度开始减低，范围逐渐缩小甚至消失，有的病人炎症吸收后，遗留一些肺间质纤维化的表现[11]。

此次2019-nCoV 感染的肺炎来势凶猛，做到“早发现、早报告、早隔离、早治疗”十分重要。认识到2019-nCoV 感染的肺炎不典型影像学表现，对早期识别发挥着重要的作用。建议及时多次影像学检查及追踪随访，可以快速、简便地确诊，观察病情变化。