林兰教授治疗糖尿病周围神经病变的经验总结

高永前 孔维颖

糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy ，DPN)是一种以疼痛、感觉减退或丧失为主要表现的临床并发症。研究表明，DPN影响多达50%的糖尿病患者，并导致死亡率的上升及生活质量的降低[1]，造成严重的社会、经济负担。这意味着，到2030年前后，全球至少有2.36亿患者遭受DPN带来的痛苦。目前，现代医学中多种药物的联合使用仍然不能避免不适症状的持续存在[2]。因此，针对疼痛和神经损伤的可用疗法尚未令人满意，因此亟需挖掘解决潜在发病机制的合理治疗方案[3]。

基于整体观的中医药个体化治疗方案不仅能较好的缓解症状，且经实验证实可改善DPN的神经修复和再生。与西医常规化学制剂相比，具有对多个靶点调控的优势[4]。作为“全国中医内分泌重点专科”学术带头人林兰教授，对糖尿病及并发症的治疗有着自己独到的见地，所创立辨证理论及治疗方法被纳入《新药(中药)糖尿病(消渴病)临床研究指导原则》沿用至今。林老应用中医理论探讨DPN，认为起病隐匿、病机复杂、病情迁延，宜早期诊疗、标本兼顾、内外兼治。

1 起病隐匿，宜早期诊疗

林兰教授认为DPN属于中医学“血痹”“痿证”“麻木”“不仁”等范围，起病隐匿，易漏诊误诊[5]。“血痹”一词最早见于《黄帝内经》，至《金匮要略·血痹虚劳篇》中有了“外证身体不仁，如风痹状”的具体论述，与DPN临床表现不谋而合。依仲景之描述，“血痹”常发于“尊荣人”，素体“骨弱肌肤盛”，以“疲劳汗出”“加被微风”为诱因，与现代医学中2型糖尿病患者体质亦有相似之处。

DPN是一种起病隐匿的特异性轴突变性疾病，严重程度与临床症状往往不平行。早期常常是较长时间的无症状期，中后期表现为肢体麻木、感觉减退或消失、皮肤蚁行感。因此，DPN的早期诊断与治疗显得尤为重要。随着科技的进步，神经电生理检查成为目前最客观、敏感、可靠且高诊断效率的方案[6]，在临床中逐步开展应用，成为中医切诊的进一步延伸。

2 病机复杂，宜标本兼顾

DPN总因消渴来，阴虚为本、燥热为标起病，终至气阴两虚血瘀、痹阻经脉，病性为本虚标实[7]。林兰教授认为DPN的治疗应标本兼顾，治疗全程应注意益气养阴、行血通络。病机总由阴血不足、血行痹阻、经脉失养，病位在营血。

2.1 消渴日久，阴虚火旺灼络消渴由阴虚燥热始生，日久则气血阴阳受损更甚，阴血亏虚脉络失养，燥热内生煎灼津血，瘀血、痰浊痹阻壅塞经脉。正如叶天士所云“初为气结在经，久则血伤入络”，又如《医林改错》中“血受热，则煎熬成块”的论断。此外又有脉络空虚，络虚不容，外邪乘虚入中经络，痹阻经脉。

2.2 气虚气滞，瘀血痰浊阻络DPN发生与五脏病变相关，气虚气滞津液输布无力，终成痰浊瘀血，痰瘀形成难化是本虚标实之证[8]。中医传统古籍中就有瘀血痰浊痹阻经脉的记载，《张氏医通·麻木篇》言“营卫滞而不行则麻木，麻则属痰属虚，木则全属湿痰死血，一块不知痛痒，若木然似也”，《血证论》云“血积既久亦能化为痰水”，《景岳全书》有“津液血败，皆化为痰”，《医林改错》曰“久病入络为瘀”。痰浊瘀血不仅为中间病理产物，又为DPN发病的重要病因。

2.3 脏腑虚损，经脉痹阻失养脏腑虚损、经脉痹阻总属本虚标实之证，久虚久病入络生瘀。具体而言，又可分为气血两虚、气虚血痹证，肝肾两虚、血不荣经证，脾胃虚弱、痰浊阻络证，气滞血瘀、脉络瘀阻证，治疗上分别选方黄芪桂枝五物汤、虎潜丸合芍药甘草汤、补中益气汤合指迷茯苓丸、桃红四物汤。

3 病情迁延，宜内外兼治

DPN属中医“血痹”范畴，起病隐匿、病机复杂、迁延难愈，目前暂无能够完全缓解、治愈的药物，中国传统医学确实具有一定的优势。林兰教授综合中医内外治疗法应用于临床，早期干预、标本兼顾，收效较好，并得到临床对照实验、现代药理研究的验证。

3.1 DPN的中医药内治疗法

3.1.1 常用药物总结林兰教授常用对药方面[9]，在糖尿病周围神经病变治疗中提倡活血化瘀通脉为主，酌情加温经通阳药物，常用药对有益气活血、化瘀通痹的黄芪-土鳖虫，补血养血、活血止痛的当归-白芍，行气活血、化瘀止痛的川芎-丹参，醒脾健胃、宽胸行气的砂仁-檀香，补益肝肾、清热凉血的山萸-牡丹皮，行气通经、活血化瘀的姜黄-牛膝、活血祛瘀、通利血道的桃仁-红花，通阳扶卫、养血敛阴的桂枝-芍药。基于现代数据挖掘的用药经验探讨[10]，林兰老师惯用益气养阴、活血化瘀之品，最常用的药物有黄芪、太子参、丹参、麦冬、白芍、五味子等；对症用药方面包括以细辛、姜黄、土鳖虫、牛膝、桃仁为代表的通络止痛组合，以淡竹叶、石膏为代表的清热组合，以半夏、枳实、瓜蒌、薤白、郁金为代表的理气化痰组合，以茯苓、泽泻为代表的健脾化湿组合，以苍术、厚朴为代表的健脾燥湿组合，以龙骨、牡蛎、珍珠母为代表的安神组合，以覆盆子、益智仁、杜仲为代表的滋补肝肾组合。

3.1.2 药理机制研究林兰教授团队不仅发扬了中医药传统精粹，并对中药复方治疗糖尿病周围神经病变的作用机理进行了系统研究，包括氧化应激、自由基损害、代谢紊乱等多方面[11]。具体在于，中药复方确实能抗自由基损伤、阻断线粒体通路、抑制细胞凋亡、抑制NF-κB活化、降低多元醇途径活性、抑制蛋白激酶C激活、抑制神经营养因子的减少、改善神经微血管病变和血流动力、降低炎症因子表达。实验证明，中药具有多靶点调控的优势。

3.2 DPN的中医药外治疗法正如外治之宗吴师机所言“外治之理即内治之理”“外治之药即内治之药”，中药外治在DPN的治疗上也有着“简、便、廉、验”的优势。在林兰教授带领下，广安门医院内分泌科长期应用“糖痛方”外洗患肢治疗DPN疗效较好[12]，有效性得到随机对照研究验证。糖痛方由生黄芪、川芎、川牛膝、片姜黄、桂枝等药物组成，诸药合用共奏益气活血、温经通络之功。此外，针灸、拔罐、推拿、穴位贴敷、湿敷、超声离子导入等多种中医药特色外治方案因其独到的优势在临床得以开展。

4 总结

总而言之，DPN属中医“血痹”范畴，作为糖尿病难治性并发症，现代医学尚未有能够完全缓解的药物。具有起病隐匿、病机复杂、病情迁延的特点，具体病机又可分为消渴日久、阴虚火旺灼络，气虚气滞、瘀血痰浊阻络，脏腑虚损、经脉痹阻失养。林兰教授继承传统医学，结合现代药理学研究成果，提倡中医药治疗DPN宜早期诊疗、标本兼顾、内外兼治。其创立的治疗体系应用于临床，收效较好，并得到随机对照临床实验验证。林老的思想传承于广大中医学子，定能造福于广大糖尿病患者。