中医辨证联合CT指导下微创通道技术治疗高血压脑出血的临床观察

张新军

(山西省寿阳县人民医院,山西 晋中045400)

高血压脑出血是临床严重的脑卒中疾病,同时也是高血压疾病的常见并发症[1]。高血压脑出血多发于中老年人群,近年来该病患病率、致残率和致死率呈不断增加趋势[2]。文献报道,高血压脑出血发病6 h后出血停止,可引起局部血肿及颅内压力升高,若不能及时治疗将遗留严重后遗症,甚至导致死亡[3]。临床对高血压脑出血患者需给予及时清除血肿和改善脑功能等治疗。随着微创技术的迅猛发展,微创血肿清除术被广泛用于高血压脑病,其中血肿穿刺适用于超早期治疗,并能有效减少颅内压及预防脑疝形成[4]。另外,临床不仅要重视脑水肿治疗,同时还应改善血肿周边脑组织循环代谢,中医活血化瘀对脑功能改善具有较好疗效[5]。本研究将CT指导下微创通道技术与中医辨证联合用于高血压脑出血的治疗,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月寿阳县人民医院收治的高血压脑出血患者94例,按随机数字表法分为对照组和研究组,每组47例。对照组男25例,女22例;年龄40～75岁,平均(58.25±3.74)岁;高血压病程2～13年,平均(6.11±2.71)年;出血部位包括脑叶28例,基底节区8例,丘脑部位11例。研究组男28例,女19例;年龄42～76岁,平均(58.45±3.50)岁;高血压病程1～11年,平均(6.31±2.50)年;出血部位包括脑叶32例,基底节区7例,丘脑部位8例。两组患者性别、年龄和出血部位等资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 头颅CT检查诊断为脑出血;发病至就诊时间＜12 h;有高血压病史,首次诊治血压低于200 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa);根据《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》进行辨证分型,包括肝阳化风型、痰瘀阻窍型及痰热腑实型[6];患者愿意配合,可完成随访。

1.3 排除标准 长期服用阿司匹林、华法林等抗栓药物者;凝血功能障碍者;近期发生活动性出血者;合并肝肾功能不全及恶性顽固性高血压者。

2 治疗方法

两组患者均予以常规治疗,包括脱水降颅压及预防并发症等。14 d为1个疗程,治疗2个疗程后,均接受为期90 d的随访。

2.1 对照组 采取CT引导下微创通道技术治疗。选取局部麻醉,对患者头部进行CT定位扫查,采用2%利多卡因(成都第一药业有限公司,国药准字H51021662,5 m L∶0.1 g)行局部浸润麻醉,根据CT检查情况计算血肿面积,并制作立体三维图,确定入颅方式及手术靶点。采用“头部立体画线法”在头部标注三维数据的相关坐标,使用手钻依次经过头皮、颅骨及硬脑膜钻微孔,选用8～14号带金属导丝的软通道硅胶管缓慢刺入血肿中心,尽量以垂直于颅骨的方向进行穿刺,避开颅内重要功能区和血管区。若穿刺深度大于术前预定穿刺深度仍未至血肿区,则重新核定穿刺位点;穿刺成功后可见血性液体溢出,或低压抽吸血凝块。第1次抽吸量需低于血肿量的50%,随后与引流管相连,术后12 h复查CT,了解血肿残余量,必要情况下予以尿激酶注入引流。术后需确保引流管畅通,穿刺置管后3～5 d行CT平扫复查,待血肿引流干净后,拔除引流管。

2.2 研究组 在对照组治疗基础上加用中医辨证分型治疗。①肝阳化风型：该证型患者病机主要为肝阳亢盛和风动化火,治宜行气活血、活血化瘀,选用天麻钩藤饮治疗。处方：天麻、杜仲、牛膝各12 g,黄芩、桑枝、竹茹、首乌藤、干益母草、夏枯草、栀子各10 g,三七粉5 g(冲),钩藤15 g(后下),石决明20 g。②痰瘀阻窍型：该证型患者病机主要为瘀血阻滞和脑窍不通,治疗宜醒神益智、开窍豁痰,选用菖蒲郁金汤治疗。处方：柴胡25 g,白芍、石菖蒲各20 g,黄芩、大黄、枳实、郁金、生姜、姜半夏、大枣各10 g。③痰热腑实型：该证型患者病机为腑气不通、痰热腑实,久甚成毒,治疗宜活血利水、清热通腑,选用导痰汤治疗。处方：赤茯苓15 g,天南星、半夏、橘红各10 g,枳实、生大黄各6 g,田三七(研磨冲兑)、甘草片各5 g,生姜3 g。每日1剂,水煎煮,早晚各服用1次。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①意识情况：采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)评估,总分为14分,评分越高提示意识障碍越严重。②日常生活能力：采用Barthel指数评估,满分为100分,评分越高提示日常生活能力越高。③并发症发生率：包括尿路感染、肺部感染及肝肾功能不全等。

3.2 疗效评定标准 根据美国国立卫生研究院神经功能缺损(NIHSS)改善情况评估临床疗效。治愈：病残程度0级,NHISS评分降低91%～100%;显效：病残程度1～3级,NIHSS评分降低46%～90%;好转：NIHSS评分降低18%～45%;无效：NIHSS评分降低＜17%。总有效率为治愈率、显效率和好转率之和。

3.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)GCS评分和Barthel指数比较 治疗前,两组患者GCS评分和Barthel指数比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者GCS评分较治疗前降低,Barthel指数较治疗前升高;研究组GCS评分低于对照组,Barthel指数高于对照组;差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组高血压脑出血患者格拉斯哥昏迷评分和Barthel指数比较(分,x±s)

(2)临床疗效比较 研究组总有效率为93.62%,高于对照组的78.72%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组高血压脑出血患者临床疗效比较(例)

(3)并发症发生情况比较 研究组并发症发生率为4.26%,显著低于对照组的17.02%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组高血压脑出血患者并发症发生情况比较(例)

4 讨论

高血压脑出血是一种患病率、致残率和致死率均较高的危重疾病,早期外科手术是该病的首选治疗方式,然而及时外科干预后仍有较长昏迷时间及较高并发症发生率。降低颅内压、改善脑功能和预防感染等传统治疗仅关注某个或几个临床症状,治疗效果有限且时间较长[7]。研究报道,小骨窗或微创等手术术式对脑出血治疗效果优于内科保守治疗[8]。王维军等[9]研究报道,CT定位下微创穿刺治疗能有效控制高血压脑出血患者颅内压、通气功能,并改善预后。诸多研究证实,CT定位软通道对高血压脑出血治疗具有以下优势：①与开颅手术操作相比,CT定位下软通道手术操作更为简便,局麻下即可实施,避免不必要的搬动;②CT引导下钻孔,使用特制软性硅胶管引流,能降低对脑组织的损伤,减少再出血发生率[10-11]。

高血压脑出血属于中医“中风”范畴。虽然中医各派医学对中风病机病因的认知略有差异,侧重和关注点不一,但不外乎“本虚邪实”。中风患者病情表现出阶段性,如急性期以闭证为主,血肿引流后表现为瘀证,而疾病后期由于病久耗伤则以正虚邪恋多见。王凌云等[12]研究报道,中医辨证分型以虚、风、火、痰等类型为主,临床多采取化瘀、祛痰和降火治疗。鉴于此,对高血压脑出血患者需针对疾病特点及根据不同时期证候实施中医辨证治疗。樊永平等[13]研究报道,中风急性期以痰热腑实、风痰瘀阻和肝阳暴亢为主要证型,予以活血化瘀、泻火通络、通腑化痰,能提高患者BI评分、减少NIHSS评分和中医证候评分。本研究中,肝阳化风型患者主要表现为头痛头晕、神志不清、肢体强直和半身不遂等,予以天麻钩藤饮可发挥开窍醒神和息风降火等作用;痰瘀阻窍型多为脑窍不通和瘀血留滞,以头痛、口角斜、言语功能异常和肢体功能障碍为主要表现,采取菖蒲郁金汤能发挥活血通窍和行气散瘀等作用;痰热腑实型,以头昏、面色苍白、少气乏力和肢体痿软等为主,采用导痰汤能补气养血及行气化瘀。本研究结果显示,研究组治疗总有效率、意识状态和日常生活能力改善及并发症发生率均明显优于对照组,与尹穰华[14]研究报道一致。

综上所述,CT指导下微创通道技术联合中医辨证治疗高血压脑出血的临床疗效较佳,能有效改善患者意识状态、提高日常生活能力及减少并发症发生。但本次研究仍有不足,如研究调查的样本量偏少,导致结果可能存在偏倚,且未进一步深入研究其作用机制,因此后续将在这方面进行深入研究。