基于医院信息系统的中药饮片处方抽样点评结果及模式分析研究Δ

国 琦，郭桂明，李璐瑒，车晓平，范 峥，刘 洋

(首都医科大学附属北京中医医院临床药学科，北京 100010)

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行审核与评价，发现存在或潜在的用药问题，制定并实施干预措施和改进措施，促进临床药物合理应用的过程[1]。处方作为患者用药凭证的医疗文书，其质量高低直接影响患者的治疗效果和用药安全。中药饮片处方点评是医疗机构持续中医医疗质量改进和中药饮片临床应用管理的重要组成部分，是提高临床中药治疗水平的重要手段。目前，各医疗机构越来越重视中药饮片处方的质量，严格执行涉及中药饮片的各类处方专项点评制度，并严格规范中药饮片处方权的授予。为实现科学化药事管理、专业化药学服务，有效提高工作效率和质量，各医疗机构致力于将医院药学服务信息化。2018年，首都医科大学附属北京中医医院(以下简称“我院”)初步将部分中药饮片处方点评工作迁移至医院信息系统(hospital information system，HIS)中执行，用创新的智能化信息化手段替代完成中药饮片纸质处方点评工作，大幅度提高了工作效率，实现了高效率、精细化管理，全面提升了药学部门整体服务水平。为探讨中药饮片处方点评系统的建设对实现高效率药学服务的推进作用，本研究就HIS系统中药饮片处方点评模式进行讨论，并通过回顾性分析2018年我院中药饮片处方点评资料，分析处方点评系统的优势与不足，以期为同行提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

按下述方法及工作流程抽取2018年我院各临床科室中药饮片处方，每月拟抽取1 000张；部分科室月中药饮片处方数不足，实际每月抽取923～992张。

1.2 方法

以《处方管理办法》[2]《中药处方格式及书写规范》[3]和《医院处方点评管理规范》[4]等法律法规、规章制度为依据，对抽取的中药饮片电子处方进行处方点评与分析；点评结果通过 Excel软件进行汇总、统计分析。

1.2.1 HIS系统处方点评模块的建立及目的：点评工作的重点及目的如下。(1)对中药饮片处方每月点评并考核。按照北京市中医管理局《关于从严开展中药饮片处方点评工作的通知》[5]等相关文件的要求，每月进行中药饮片处方专项点评，重点是处方书写的规范性、药物使用的适宜性，如治则治法、辨证用药、药物名称、配伍禁忌及用法、用量等。处方点评要求具有完整、准确的书面记录，并全院公布点评结果，不合理处方数量与科室绩效考核挂钩。(2)实施中药饮片处方分类监测。药学部门负责监测饮片用量和费用异常的现象，加强对含毒性饮片处方和贵细饮片处方点评，对中药饮片的使用进行实时超常预警、动态监测和超常停用管理，并重点关注高值独立包装饮片的使用。(3)实施中药饮片处方的“双限”管理。医务处、医保办、门诊部联合药学部门根据中药饮片处方点评结果，明确各临床科室次均费用中的中药饮片费用控制指标，拟定单剂中药饮片处方中药味数和费用控制指标，对中药饮片处方平均中药味数和剂均费用实施“双限”管理，严格控制大处方及贵重品种的使用。

1.2.2 点评系统的处方抽取办法及工作流程：2018年，我院开始试探性开展HIS系统中药饮片处方点评工作，初步设置各科室处方抽取比例为2017年全年各科室处方占比，每月拟抽取门诊中药饮片处方1 000张。每月月初，由1名点评小组人员在HIS系统内嵌的中药饮片处方点评模块内，通过点选“分配”键抽取上个月各科门诊中药饮片处方，分配给中药饮片处方点评小组成员。点评人员包括30名担任门诊质控员的临床医师及6名中高级职称中药学专业人员，具有专业性及代表性。中药饮片处方点评小组成员收到处方后，在每月20日前点评完毕，点评结果返回门诊部及医务处，并在医院《质量月刊》上公示。对点评结果有争议的处方，提交中药饮片处方点评专家组裁定。

1.2.3 点评系统界面：点评小组人员可使用自己的HIS系统账号登入“门诊饮片药房”处方点评系统，在点评处方界面中，通过查单可直观看到本月待点评处方任务。有关处方的信息包括患者个人信息、诊断、处方金额、所开具饮片列表(表内包括饮片名称、剂量、用法、用药疗程、饮片类型及开具医嘱医师等)。通过该系统，点评人员可方便地根据点评工作的重点要求发现处方的不合理内容，对不合理处方记录原因。点评完成后，HIS系统医师端会即时收到相应的信息弹窗，提示其在近日内有不合理处方。弹窗内信息包括患者姓名、年龄、登记号、就诊科室、主要诊断、处方不合理内容以及点评人、点评时间。对于有异议的不合理处方，医师可进行申诉，注明证实其处方合理的缘由，点评结果可反馈至点评小组人员，意见未达成统一的，提交中药饮片处方点评专家组裁定。

2 结果

2.1 2018年各月中药饮片处方点评结果

2018年共抽取11 757张中药饮片处方，其中不合理处方192张，占总处方数的1.6%，见表1。

表1 2018年各月中药饮片处方点评结果Tab 1 Results of prescription review of Chinese herbal medicine in each month of 2018

2.2 中药饮片不合理处方类型分布

通过Excel软件导出192张不合理处方，手工筛除因系统上看不到毒性药超量、“十八反、十九畏”药是否双签字而判定成为不合理的处方，剩余115张不合理处方。中药饮片不合理处方类型主要为诊断、证型与用药选择不符，无特殊情况需要适当延长处方用量未注明理由和用法、用量不适宜，见表2。

3 讨论

处方点评一直以来是提高临床用药合理性的重要手段，各医疗机构的点评方式普遍为纸质点评和系统点评。传统的纸质处方点评具有处方信息直观的优势，但耗费大量的人力、物力；抽取时较机械，只能由专人按照固定时段抽取处方以规避不随机抽取之嫌；点评时需将处方内容记录在案，还需手动输入处方的各项信息，拍照记录处方内容，制作表格以统计处方总体情况；干预措施较复杂，需通过与医师面对面交流进行信息的沟通。

HIS系统点评模块在抽取处方、处方信息呈现、点评结果提取、不合理处方的干预与反馈方面表现优秀。在抽取上采用系统随机抽取，有效地避免了抽取处方中可能发生的主观因素影响。点评人员可见的处方信息窗中处方信息全面，几乎囊括了所有评价处方合理性的要素。系统点评结果可一键提取至Excel软件，以便汇总人员分析利用。不合理处方可第一时间传输至医师的HIS系统账号内，同时系统支持医师对不合理处方的线上反馈与申诉，可简单便捷地完成医师与药师之间的沟通。现逐一分析门诊中药饮片处方存在的问题。

表2 中药饮片不合理处方类型分布Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions of Chinese herbal medicine

3.1 处方诊断、证型与用药选择不符

本调查中，近50%的不合理中药饮片处方存在诊断、证型与用药选择不符的情况。(1)部分饮片无与其匹配的辨证。例如，处方开具茯苓、陈皮、法半夏、白芍及郁金，诊断仅写了“脏躁病”；诊断为“风邪证”，处方开具黄芩、猪苓、泽泻、炒白术及北柴胡等健脾利湿、疏肝泄热的中药饮片。(2)辨证与用药不相符。例如，诊断为“燥热伤肺证”，处方开具清热除湿汤。(3)同时开具大量药食两用中药饮片。例如，同一张处方中开具10付枸杞子40 g、百合30 g、炒薏苡仁30 g及莲子30 g等。在北京市医院管理中心拟发布的《市属医院中药饮片处方点评标准(试行)》共识中，单张处方中药食两用中药饮片的品种数过多或品种数占比过高或金额占比过高属于不合理处方。药食两用中药的使用存在3大误区，即病养不分、扩大食药用途及忽略药食区别。正如《内经》所言，“谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”[6]。中草药的使用应在中医药理论指导下完成，在明辨药性寒热、患者体质阴阳条件下再予以使用。并且，药食两用中药顾名思义可作为食物烹饪服用，但不意味其不具有适应证及不良反应，过量及长期使用易滋腻生湿、耗伤正气。医师应避免协助患者以保健为由开具药食两用中药，以防患者滥用中药造成不必要的后果。同时，点评药师应避免照本宣科，注意观察处方的配伍关系，在符合中医诊断和辨证分型的情况下，医师遴选药食两用中药也是适宜的。

3.2 慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由

临床用药剂量与疗程均需根据病情及患者体质决定，任意增加药量、延长疗程，不仅影响疗效，还可能导致不良反应。本调查中，22张处方存在用药时限过长且未注明特殊理由的情况。其中1张处方开具剂数多达28剂，虽该患者为自费患者，不涉及医保报销相关责任，但处方中开具了生赭石，生赭石性苦寒重坠，久服易伤及脾胃，且赭石中含微量砷，有文献报道砷暴露可引起肝脏及生殖系统病理学改变，故不宜长期服用，应中病即止[7]。该处方中还开具了苦杏仁，苦杏仁有小毒，不宜过量久服。临床上常有苦杏仁中毒致死的病例，因其中含有的苦杏仁苷属氰苷类物质，长期大量服用苦杏仁，在苦杏仁酶的作用下，可产生过量的氢氰酸而导致中毒[8]。因此，本着对患者病情负责的原则，考虑到方中中药的寒、热、温、凉之偏性及患者病情转化的因素，应按照“急三慢七”的标准开具处方。

3.3 药物用法、用量不适宜

不同的给药途径直接影响药物吸收速度的快慢、吸收量的多少以及血浆药物浓度的高低，进而影响药理作用的发挥。因此，给药途径对中药不良反应的发生及严重程度有着极其重要的影响。处方点评中发现，诊断为“肠结病”，处方开具大黄面、玄明粉各20 g，水煎温服。大黄峻下热结，玄明粉润燥软坚，两者配伍，相互促进泄热导滞、攻下破积之功，增强通便除满之力。但大黄面和玄明粉常用口服剂量均为15 g，且文献报道的上述2药的用法，或冲服，或灌肠，或外敷，均无水煎温服的使用方法[9]。

中药的剂量是中药安全使用的决定因素。部分医师重视中药的天然性，忽略了其不良反应，导致临床用药不甚严谨，随意性大。例如，莱菔子辛散耗气，入汤剂时一般5～12 g，大剂量可至20 g[10]。但有医师处方用量竟达60 g。莱菔子有耗气之弊，可导致患者正气耗伤，轻者表虚自汗出，重者可致气虚下陷、气脱等病症[11]。用药剂量过大，超过了药物的安全范围，可诱发或加重药物的不良反应。关于处方内中药饮片用量的问题，我院处方前置审核中已设置提示弹窗，对于有毒中药的用量限度会予以提示。医师若执意开具，即在处方中进行双签字。但HIS系统界面上不可显示双签字情况，此点亟待改进。

3.4 未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求

中药饮片临方炮制与处方的疗效和安全性有着重要关系[12]。中药脚注的特殊处理，直接影响着药物疗效的发挥。未标注特殊要求的不合理处方存在多种情况，例如，矿物质及贝壳类药材未先煎或煎煮时间不足，导致溶出的有效成分少，达不到疗效；薄荷、砂仁等含挥发性有效成分的药材未后下，则气味损失，影响疗效；钩藤所含有效成分长时间煎煮会被破坏，宜后下；三七粉、鹿角粉未注明冲服，黑附片未注明先煎等。由于医师处方中未针对特殊用法的药物加以脚注标明，对于先煎、后下、烊化、另炖、冲服及包煎等特殊煎法，患者需要咨询药师，增加了药师的工作量，也容易造成患者不合理用药[13]。为保障用药安全，我院处方前置审核中已设置了黑附片先煎，但是一些先煎、后下的个体化用法，捣碾、制绒等需要临方处理，或布包煎等特殊煎煮方法，医师应在处方脚注写明。同时，在HIS系统中，应丰富脚注的种类，以保证点评的准确性。

3.5 未写临床诊断或临床诊断书写不全

中医诊断是中药饮片处方的重要信息，也是中药饮片处方点评的重要关注点。自2013年我院开展每月固定的中药饮片处方点评工作以来，在处方前记、后记、医师签章和中医诊断方面已经较为规范，但仍存在部分不规范现象。大多数问题处方为临床诊断书写不全，只写病名、未写证型。例如，中医诊断为“咽喉病类”，处方开具“利咽饮”，“利咽饮”为我院协定处方，功效清热解毒、利咽润喉，不适用于风寒感冒的咽喉疼痛。证型是判断处方合理性的必要依据，未写证型，不但加大了处方审核药师的困难，且增加了药害事件的风险。

3.6 无适应证用药

无适应证用药问题大多表现为处方中某一味或某几味中药饮片的适应证不适用于该处方诊断的临床辨证，在中药饮片处方中比较常见，点评起来较为困难。众所周知，中医用药灵活多变，同病异治、异病同治以及流派不同等，都造成处方用药千差万别，引经药、佐助药、佐制药、反佐药及调和药等，并非一定在处方诊断中有所对应，因此，对无适应证用药的点评应慎之又慎。近年来，中医药管理部门和医保部门都比较关注高值饮片的不合理使用，并希望能出台政策来硬性限制，对于重点监控的高值饮片品种，将来可以套用本条点评规则进行点评。

3.7 系统的不足与改进措施

应用HIS系统进行中药饮片处方点评的不足与改进措施：(1)抽取办法方面，根据前一年各科室处方比例抽取处方，造成了实际抽取量达不到总量的问题，导致统计结果参差不齐。此点亟待改进，或按该月各科室处方比例抽取，或当原比例抽取处方量不足时，适当提高该科室抽取比例以保证抽取处方的数量。(2)系统界面方面，HIS系统医师端在收到不合理处方点评通知时，点评人员姓名会显示在弹窗界面上，可能会造成点评人员与医师间的矛盾。应改进为点评人员、处方开具人员双盲的点评界面。处方点评工作应建立在医师与药师和平友好的工作关系上，才有利于在不带有主观色彩的条件下公平合理地进行点评。(3)点评细则方面，《处方管理办法》《医院处方点评管理规范(试行)》和《中药处方格式及书写规范》等文件中均提到，中药饮片处方药物应按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，但在实际应用中医疗机构很难做到。信息系统不支持并不能成为托辞，开方医师有必要提升专业知识水平和规范处方书写习惯。HIS系统处方点评未涉及到单张门急诊中药饮片处方药味和价格限量的评定，因该项规定尚需推敲，应更多地从医疗机构中药饮片品种目录和供货商的角度去规范和调整。HIS系统处方点评现处于边运行边完善阶段，难免出现漏洞与缺陷，应拥有足够的耐心去发现问题，提出改进措施，为中药饮片处方点评工作者提供更加方便的处方点评模式。

4 结论

当今，信息技术日新月异，信息化、数字化和智能化深入发展。随着面向数字医院的医疗物联网、远程移动医疗、信息互联互通、大数据挖掘、健康云平台及人工智能等新技术的应用，信息化已成为新时代医院发展的必然趋势。医院管理的重点也将转向提高医疗安全与质量，改善体验，从而实现高效率、精细化管理[14]。处方点评是提高临床药物治疗水平的重要手段。为了进一步加强中药饮片处方的规范化管理，同时实现科学化药事管理、专业化药学服务，提高工作效率和质量，需促进信息化技术手段在中药饮片处方点评工作中的运用。近年来，国内很多药学团队在信息药学服务方面进行了相关探索[15-24]，说明各级卫生和中医药主管部门对中药饮片的合理使用越来越重视，从各方面督促中药饮片处方的规范。

根据诊疗工作实际，我院中药饮片处方点评组制定了处方点评抽取方案，包括处方具体抽样方法和抽样率，按照确定的处方抽取方案随机抽取处方，并建立了专业合理、水平较高的处方点评团队，前期基础工作和专业辐射面较广泛，为本项工作的开展提供了更有力的平台。但一方面，目前中药饮片处方点评尚未能有更加可靠的指导性资料，亟待相关部门组织专家进一步论证和制订具备可行性的《中药饮片处方专项点评指南(标准)》或专家共识；另一方面，中药饮片处方中的部分信息无法在电子处方中体现，致使点评内容有缺失，故目前依然保留对中药饮片处方的手工点评。将来有望在HIS系统中完善中药饮片处方信息，完全替代手工点评。