益母草注射液联合双侧子宫动脉上行支结扎术用于难治性产后出血的疗效及对患者卵巢功能的影响Δ

刘国芳，张金娥，安秀丽

(秦皇岛军工医院妇产科，河北 秦皇岛 066000)

难治性产后出血是严重的产科并发症，多由宫缩乏力所致，是导致患者死亡的首要原因，其临床特点包括经保守治疗无效、出血速度快及出血致凝血功能障碍甚至多器官功能衰竭等[1-2]。及时采取手术止血是挽救难治性产后出血的根本措施之一，双侧子宫动脉上行支结扎术是一种通过结扎子宫供血动脉来减少术中出血量的方式，已经成功用于中央性前置胎盘剖宫产术中大出血患者的止血[3-4]。益母草注射液是主要成分为益母草总生物碱的中药制剂，具有促子宫收缩等作用，常用于止血调经，关于其在难治性产后出血患者中应用的可行性研究目前仍不多。本研究探讨了益母草注射液联合双侧子宫动脉上行支结扎术用于难治性产后出血的疗效及对患者卵巢功能的影响，旨在为该类患者的止血方案优化提供新思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2015年9月至2019年1月秦皇岛军工医院收治的行剖宫产术并确诊为难治性产后出血的患者130例。纳入标准：(1)符合临床难治性产后出血诊断标准，①常规止血无效，②胎儿娩出后1 h内出血量≥1 500 ml，③出血继发凝血功能障碍及多器官功能衰竭，符合①、②或者①、③者即可确诊；(2)产程及产后出现宫缩乏力；(3)规律接受产检；(4)既往无产后出血史；(5)产前出凝血功能无明显异常；(6)年龄20～45岁；(7)患者直系亲属签署知情同意书。排除标准：合并产前基础性卵巢功能异常者；既往有卵巢手术史者；多胎妊娠者；合并明显心肝肾功能不全者。采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组65例。两组患者的基线资料相似，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者基线资料比较Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 方法

(1)对照组患者接受双侧子宫动脉上行支结扎术止血：预先于子宫肌壁注射缩宫素10 IU，然后将缩宫素10 IU溶于5%葡萄糖注射液500 ml中静脉滴注。于患者剖宫产术切口处将子宫托出腹腔并向一侧牵拉(避开圆韧带)，术者左手垫于患者子宫下段后壁，于子宫切口下方2 cm处探寻子宫动脉上行支，用圆针沿子宫侧缘2～3 cm处穿过子宫肌层并由后向前穿过子宫侧缘动静脉丛无血管区、打结。完成上述操作后，再次确认双侧子宫动脉上行支结扎成功。(2)研究组患者在上述双侧子宫动脉上行支结扎术的同时接受益母草注射液(规格：1 ml)治疗：术中益母草注射液2 ml子宫肌壁注射，术后2 h臀部肌内注射益母草注射液，1次2 ml，间隔12 h给药1次，共注射6次。

1.3 观察指标

(1)止血效果：记录患者术中出血量、止血术后24 h出血量、术后3 d宫底高度、血性恶露持续时间及术后2周宫腔积血量。(2)子宫切除和产褥热发生情况：记录患者子宫切除率、产褥热发生率。(3)外周血凝血功能相关指标：止血治疗前、止血治疗后3 d，留取患者的外周血标本，采用TSA6000型全自动血凝仪测定凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白原降解产物(FDP)和D-二聚体(D-D)水平。(4)卵巢功能指标：止血治疗前、止血治疗后3个月，获取患者外周血标本，采用酶联免疫吸附法检测雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)水平。(5)不良反应：记录益母草注射液相关不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者止血效果比较

两组患者术中出血量的差异无统计学意义(P>0.05)。研究组患者术后24 h出血量、术后2周宫腔积血量明显少于对照组，术后3 d宫底高度明显低于对照组，血性恶露持续时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者止血效果比较Tab 2 Comparison of hemostatic effectsbetween two

2.2 两组患者子宫切除和产褥热发生情况比较

对照组患者子宫切除率为4.62%(3/65)，研究组为0，两组患者子宫切除率的差异无统计学意义(P>0.05)。研究组患者产褥热发生率为32.31%(21/65)，明显低于对照组的70.77%(46/65)，差异有统计学意义(χ2=19.249，P=0.000)。

2.3 两组患者止血治疗前后凝血功能相关指标水平比较

止血治疗后3 d，两组患者PT、APTT、FIB、FDP及D-D水平明显低于止血治疗前，且研究组患者上述指标水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者止血治疗前后卵巢功能指标水平比较

止血治疗后3个月，两组患者的E2水平明显高于止血治疗前，LH、FSH水平明显低于止血治疗前；研究组患者上述指标水平明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 两组患者止血治疗前后凝血功能相关指标水平比较Tab 3 Comparison of peripheral blood coagulation function indicators between two groups before and after hemostasis

表4 两组患者止血治疗前后卵巢功能指标水平比较Tab 4 Comparison of ovarian functionbetween two groups before and after hemostasis

2.5 两组患者不良反应发生情况比较

研究组患者止血术后益母草注射液应用期间发生1例(占1.54%)恶心呕吐，未特殊干预，后自行好转，对后续治疗无影响，未出现其他明显不良反应。

3 讨论

关于双侧子宫动脉上行支结扎术用于难治性产后出血的治疗已有研究报道，可在一定程度上减少患者出血量并优化治疗结局[5-6]。其止血机制是：(1)结扎双侧子宫动脉上行支、减少子宫血供并降低血流速度；(2)子宫相对缺血状态促使子宫肌肉收缩导致血窦被压迫，患者出血量减少。益母草注射液的主要成分是益母草总生物碱，中医认为其具有活血化瘀、温经利水等功效；现代药理学研究结果则证实其具有促子宫收缩的作用，可提高宫缩乏力性产后出血患者的子宫收缩力并减少产后出血量[7-8]。益母草注射液在难治性产后出血患者中的应用是否必要，目前未有明确结论，本研究探讨了其用于难治性产后出血的辅助止血价值及安全性问题。

本研究结果显示，两组患者术中出血量的差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者术后24 h出血量、术后2周宫腔积血量明显少于对照组，术后3 d宫底高度明显低于对照组，血性恶露持续时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明益母草注射液持续应用有助于减少难治性产后出血患者的出血量，但由于其在止血术中于子宫壁注射1次，可能在短时间内提升患者子宫收缩力的效果不甚显著，故在减少术中出血量方面的作用不明显。难治性产后出血患者持续出血不止的最终结局是进行全子宫切除，不仅给患者带来身心创伤且导致患者远期生育能力丧失，同时，大量出血可增加产褥热发生概率[9-10]。本研究中，研究组患者的子宫切除率略低于对照组患者，但差异无统计学意义(P>0.05)；研究组患者的产褥热发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明益母草注射液辅助止血可有效减少患者产后感染性并发症发生，其止血作用有限且子宫切除与否主要由患者病情凶险程度决定，故该药对子宫切除率的影响不明显。

产后大量出血可导致患者凝血功能损伤，严重者发生弥散性血管内凝血，是产后出血致患者死亡的直接原因之一[11-13]。正常妊娠期妇女为确保产后快速止血，机体处于相对高凝状态，而产后出血患者机体多处于相对低凝状态，PT、APTT延长，FIB水平升高，继发性纤溶亢进致FDP、D-D水平升高，大幅增加了产后出血风险[14-15]。上述凝血功能相关指标水平的变化可间接反映患者产后出血情况。本研究结果显示，止血治疗后3 d，研究组患者的PT、APTT、FIB、FDP及D-D水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。推测益母草注射液辅助治疗可有效优化难治性产后出血患者的凝血纤溶水平，除与益母草注射液辅助止血作用相关外，可能还与其双相调控凝血因子功能、促进子宫内膜修复等作用相关。

难治性产后出血患者可存在不同程度卵巢功能损伤，其原因包括：(1)产后大量出血所致低血容量引起患者脑垂体前叶发生缺血性损伤，继发性导致多种垂体激素分泌紊乱，包括

调节卵巢功能的下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)[16-17]；(2)双侧子宫动脉上行支结扎术通过减少子宫血供而减少产后出血量的同时，也可能因为限制子宫动脉及卵巢动脉的分支输送而导致卵巢功能衰退[17-18]。卵巢功能损伤后，GnRH补偿性分泌增加并导致患者循环血LH、FSH水平升高而E2水平降低。本研究中，止血治疗后3个月，研究组患者的E2水平明显高于对照组，LH、FSH水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明益母草注射液辅助止血治疗兼具优化卵巢功能的作用，可能与其增加子宫局部组织血流量、改善微循环和改善子宫及卵巢血供等作用相关。

综上所述，益母草注射液联合双侧子宫动脉上行支结扎术用于难治性产后出血可提高患者止血效果，优化凝血功能，且在保护卵巢功能方面具有积极作用。但本研究纳入样本量相对较少，可能对数据产生一定偏倚，且研究内容着眼于临床现象，对益母草注射液发挥作用的细胞学机制尚未涉及，有待后续研究进一步明确。