胃癌患者术后早期肠内营养支持的临床研究

吴芳 叶再元 陈振光 吴松阳 罗瑶

胃癌是发病率最高的消化道恶性肿瘤之一，其发病率位于全球恶性肿瘤的第5位，死亡率位于第3位；每年胃癌新发病例我国占全球的40%以上，且80%以上一经确诊就已经是进展期[1-2]。胃癌发病早期无特异性症状，但常有上消化道症状，如腹痛、恶心、呕吐等，因此胃癌患者常伴有营养不良问题[3]。而术后患者早期的禁食及后期的营养摄入不足，常进一步加重患者的营养不良，可出现胃肠功能受损、肠源性感染、免疫功能抑制、创口愈合不良以及一系列严重的并发症，甚至有学者认为，营养不良是导致胃癌患者最终死亡的主要原因[4]。因此，如何更好地改善患者营养、提高患者免疫力、维护患者肠功能、减少相关并发症的发生已成为胃癌综合治疗的研究热点[5]。目前临床上常用的术后营养支持方式是肠外营养与肠内营养，两者都能为术后患者提供营养支持，并增强患者免疫力[6]。研究表明，小肠的吸收、蠕动等功能通常在术后12～24h就能恢复，并且认为，只要肠道功能良好，就应当首选肠内营养[7-8]。对此，笔者观察了胃癌患者术中引导经鼻置入鼻肠管术后予早期肠内营养支持治疗的效果，并与术后予肠外营养的患者进行了对照，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年9月至2017年8月在本院行手术治疗的Ⅰ～Ⅲ期（按2014年日本胃癌学会《胃癌治疗指南》分期）胃癌患者85例。纳入标准：（1）术前病理学检查确诊胃癌，经影像学检查提示无远处转移的Ⅰ～Ⅲ期胃癌患者；（2）入院后行根治性手术治疗；（3）入院时未合并全身免疫性疾病和（或）严重感染等疾病。排除标准：（1）术前严重营养不良者；（2）心、肝、肺、肾等重要脏器功能障碍者；（3）术前合并全身性免疫疾病，过去6个月内服用过免疫抑制剂者；（4）术前有严重感染者。其中43例患者采用术后早期肠内营养支持，为观察组；42例患者采用术后肠外营养支持，为对照组。两组患者性别、年龄、胃癌分期、手术方式及消化道重建方式等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察组 术中患者消化道重建结束后，由术者在腹中引导，台下助手经鼻置入鼻肠管，末端穿过最远端吻合口10～15cm后固定。患者术后营养治疗方案为在肠外营养治疗方案（参考对照组）的基础上给予早期肠内营养，具体为：手术当天禁食，并予以肠外营养，术后第1天经鼻肠管给予250ml 0.9%氯化钠溶液，术后第2天经鼻肠管滴入肠内营养乳剂（TPF-T）（商品名：瑞能，华瑞制药有限公司）200ml，速度为20ml/h，并嘱患者适当进食全流质；第3天滴入200ml肠内营养乳剂（TPF-T）和500ml肠内营养混悬液（SP）（商品名：百普力，纽迪希亚制药有限公司），速度为50ml/h，并嘱患者适当进食全流质；第 4～7天输入肠内营养混悬液（SP）1 500ml/d，滴速为100～120ml/h，并嘱患者适当进食半流质，在此期间伺机停用肠外营养。术后1周拔除鼻肠管改为完全半流质饮食。

1.2.2 对照组 患者术中常规置胃管至残胃或吻合口近端，以用于术后胃肠减压。患者术后深静脉置管，经深静脉导管滴注肠外营养液（含葡萄糖、复方氨基酸、脂肪乳及多种维生素和微量元素），按照20～25kcal/（kg·d）补充能量，治疗7d，待患者肠道功能恢复后，拔除胃管，并逐渐由流质、半流质饮食过度到普通饮食。

1.3 观察指标 分别于术前2～5d（术前常规检查）和术后第7天留取患者静脉血，检测血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白等营养指标及免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM 等免疫指标，并记录患者术后肠道功能恢复时间、住院时间及并发症发生情况等临床指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以频数或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后营养指标及免疫指标的变化和比较 见表2、3。

由表2、3可见，两组患者术前血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白等营养指标及IgA、IgG、IgM等免疫指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后第7天，观察组患者上述指标均明显高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。组内比较，两组患者术后血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白等营养指标及IgA、IgG、IgM等免疫指标均较术前降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者手术前后营养指标的变化和比较（g/L）

表3 两组手术前后患者免疫指标的变化和比较（g/L）

2.2 两组患者临床指标比较 见表4。

表4 两组患者临床指标比较

由表4可见，观察组患者术后肠道功能恢复更快，住院时间更短，术后总并发症发生率更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

我国胃癌发病率较高，2012年我国胃癌发病率位于我国恶性肿瘤发病率的第2位，死亡率位于第3位，且我国早期胃癌诊断率低[1-2]。大多数胃癌患者入院前已因呕吐、肿瘤消耗等原因出现不同程度的营养不良及免疫功能减退。确诊后行手术、化疗等一系列治疗后患者的营养状况及免疫功能会进一步恶化。因此，术后如何合理给予患者营养支持和治疗，对患者的术后康复、营养维持、免疫功能改善至关重要[9]。

营养支持不仅能提供营养，更具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应等作用，从而能够维护细胞、组织及器官的功能，促进患者康复，提高患者生存率[10]。临床常用的营养支持方法包括肠外营养和肠内营养。肠外营养因不受制剂口感等因素的限制，不会造成呼吸性肺炎等营养治疗相关的合并症，且适应证较广，使用方便，被广泛应用于各种疾病的营养支持治疗[11]。但随着临床使用的增多，肠外营养支持的一系列问题也暴露出来，如导管相关性感染、代谢并发症等，且长期禁食也会导致肠屏障功能受损，从而导致肠源性感染、免疫功能减退[12]。肠内营养可以有效地弥补这些缺点。然而，胃癌患者术后常有1个或多个吻合口，过早的食物刺激吻合口是否会影响吻合口愈合，目前仍无权威临床证据。

本研究中，观察组患者选用较普通胃管细长的鼻肠管，在术中由术者引导台下助手置入并末端穿过最远端吻合口10～15cm，操作简单、安全，对患者舒适度影响较小，且能使经鼻肠管喂饲的食物避开所有吻合口，避免食物对吻合口的刺激，有利于早期营养支持的开展。通过既定方案的营养支持后，术后7d，对比两组患者各类指标及同组患者术前、术后指标可以看出：临床指标方面，观察组术后肠道功能恢复时间明显短于对照组，并发症发生率低于对照组，住院时间亦较对照组短。这说明胃癌患者术后早期行肠内营养支持是安全、有效的。营养指标方面，两组患者术后的血清总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平均较术前降低；同时观察组患者术后的血清总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平均明显高于对照组。这提示术后两组患者的营养状况均较术前下降，对照组较观察组下降更明显，说明观察组营养支持效果优于对照组。免疫指标方面，免疫球蛋白和补体是评价人体体液免疫功能的重要指标。两组患者术后的免疫球蛋白IgA、IgG和IgM水平均较治疗前下降，提示手术对机体的免疫功能有一定的影响；观察组患者术后的这些免疫指标明显高于对照组，这可能和早期肠内营养有效地保护了肠道屏障功能，从而有效改善患者免疫功能有关[12]。

综上所述，临床针对胃癌患者术后早期经鼻肠管行肠内营养支持，操作简单、使用安全，对患者舒适度影响较小，容易获得患者配合，且可避免肠内营养液刺激吻合口，又不影响营养液吸收，可促进患者恢复、降低术后并发症发生率，改善营养及免疫功能。