阴式子宫切口憩室切除修补术治疗剖宫产术后子宫切口憩室患者的效果分析

张军英

（河南省濮阳市南乐益民医院妇产科 濮阳457400）

剖宫产术后子宫切口憩室（Previous Cesarean Scar Defect,PCSD）是由于剖宫产术后子宫切口愈合缺陷，切口处出现凹陷，经血在凹陷处积聚，造成痛经、经期延长、性交后出血、不孕等临床症状，影响女性健康。有研究报道，我国PCSD 发病率达6.9%[1]。药物治疗虽可缓解PCSD 患者的临床症状，但无法彻底消除憩室。手术是治疗PCSD 的重要方法，可有效切除、修补憩室，但不同手术方式的临床效果存在差异。本研究对PCSD 患者分别行宫腹腔镜联合修补术与阴式子宫切口憩室切除修补术治疗，比较了治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年5 月～2018 年11 月我院收治的84 例PCSD 患者，按照手术方法的不同分为宫腹腔镜组和阴式组，各42 例。阴式组年龄24～36 岁，平均年龄（30.13±2.59）岁；剖宫产次数1～2 次，平均剖宫产次数（1.48±0.14）次；经期延长时间2～21 d，平均经期延长时间（11.06±3.84）d。宫腹腔镜组年龄24～37 岁，平均年龄（30.35±2.77）岁；剖宫产次数1～2 次，平均剖宫产次数（1.52±0.17）次；经期延长时间2～22 d，平均经期延长时间（11.35±3.91）d。两组患者的年龄、剖宫产次数和经期延长时间等一般资料相比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：有子宫下段剖宫产史；存在月经淋漓不尽、经期延长等症状；经阴道超声、宫腔镜和MRI 检查确诊；患者签署知情同意书。（2）排除标准：患有妇科肿瘤；患有子宫内膜息肉；正使用宫内节育器；患有功能失调性子宫出血。

1.3 手术方法

1.3.1 宫腹腔镜组 行宫腹腔镜联合修补术。气管插管全麻，取膀胱截石位，于麦氏点、脐孔、脐左旁8 cm 处穿刺，作一5 mm 操作孔；建立人工气腹，气腹压12 mm Hg，腹腔镜下检查，暴露子宫下段，打开反折腹膜，下推膀胱到阴道前穹窿；做宫腔镜检查，明确憩室大小和位置；腹腔镜下提起子宫下段薄弱处，超声刀切除憩室，电凝止血；连续全层缝合子宫切口，连续内翻褥式缝合浆肌层和反折腹膜；放置引流管，宫腔镜检查确定憩室消失。

1.3.2 阴式组 行阴式子宫切口憩室切除修补术。气管插管全麻，取膀胱截石位，排空膀胱，采用阴道拉钩和宫颈钳暴露宫颈、阴道上隔，宫颈阴道间隙局部浸润注射肾上腺素，水压分离宫颈与膀胱间隙；推开膀胱，到腹膜反折，放置阴道拉钩，显露子宫疤痕，探针寻找子宫薄弱处；切开憩室，见积血，用弯钳清除陈旧积血，修剪薄弱肌层及残余组织，用2-0 薇乔线在探针指引下连续缝合切口，闭合切口下处憩室；检査无活动性出血后，连续褥式缝合阴道壁，留置导尿管，放置3 条碘仿纱，碘仿纱24 h 后取出。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术时间、手术出血量、术后排气时间和住院时间。（2）比较两组手术效果。显效：术后3 个月，B 超检查示子宫切口无液性暗区；有效：术后3 个月，B 超检查示子宫切口液性暗区缩小≥3 mm；无效：术后3 个月，B 超检查示子宫切口液性暗区缩小＜3 mm[2]。总有效=显效+有效。（3）比较两组手术前后憩室深度和憩室宽度。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件分析数据，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、手术出血量、术后排气时间和住院时间比较 阴式组手术时间短于宫腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术出血量、术后排气时间和住院时间比较无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、手术出血量、术后排气时间和住院时间比较

表1 两组手术时间、手术出血量、术后排气时间和住院时间比较

住院时间（d）阴式组宫腹腔镜组组别 n 手术时间（min）手术出血量（ml）术后排气时间（h）42 42 t P 60.13±22.36 113.85±34.12 8.534＜0.001 102.84±26.57 104.65±27.88 0.305 0.762 23.82±7.81 24.35±7.59 0.315 0.753 6.53±2.26 6.79±2.41 1.569 0.120

2.2 两组手术效果比较 阴式组手术总有效率为92.86%，高于宫腹腔镜组的76.19%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术效果比较[例（%）]

2.3 两组手术前后憩室深度和憩室宽度比较 两组术前憩室深度和憩室宽度相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后憩室深度和憩室宽度均低于同组术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但术后两组间相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组手术前后憩室深度和憩室宽度比较（mm，

表3 两组手术前后憩室深度和憩室宽度比较（mm，

组别 n阴式组宫腹腔镜组憩室深度术前 术后 t P 42 42 10.25±2.86 9.92±2.77 0.537 0.593 4.18±1.87 4.37±1.96 0.455 0.651 11.512 10.600憩室宽度术前 术后 t P＜0.001＜0.001 t P 20.47±4.39 20.12±4.28 0.370 0.712 11.60±3.58 11.36±3.41 0.315 0.754 10.148 10.374＜0.001＜0.001

3 讨论

PCSD 发病机制不明，可能与剖宫产次数、血液供应障碍、切口不良愈合等因素有关。随着剖宫产分娩者人数的增加，PCSD 发生率也有所升高。PCSD 会损害女性健康，并可能造成患者不孕。

手术是治疗PCSD 的重要方法。随着腔镜技术发展，宫腔镜和腹腔镜在妇科手术中的应用逐渐增多。宫腹腔镜联合修补术可全面探查盆腔状况，直视下准确定位子宫瘢痕，有利于提高憩室切除效率，避免损伤周围组织。宫腹腔镜手术通过电切疤痕，解除“活瓣”作用，从而促使憩室内经血流出，同时电凝憩室内膜组织，减少憩室积血，可有利于改善患者症状[3]。但宫腹腔镜联合修补术风险大、花费多，切口内膜组织处肌层菲薄，电凝时需小心，以避免发生子宫穿孔，甚至损伤膀胱。阴式子宫切口憩室切除修补术经自然腔道实施，对机体损伤较小，无需暴露盆腔脏器，可维持盆腔内环境稳定性，减少术后粘连发生[4]。阴式子宫切口憩室切除修补术用简单的器械便可切割憩室，清除积血，避免对脏器造成热损伤。此外，阴式子宫切口憩室切除修补术具有微创、操作简单、手术风险小、花费少、并发症少等优点。多项研究发现，子宫切口憩室患者行经阴道子宫切口憩室修补术治疗，可彻底清除病灶，减少憩室复发，有利于患者术后恢复，且术后并发症少[5～6]。本研究结果显示，阴式组手术时间短于宫腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；阴式组手术总有效率为92.86%，高于宫腹腔镜组的76.19%，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明采用阴式子宫切口憩室切除修补术治疗PCSD 患者，手术时间短，手术效果良好。两组术后憩室深度和憩室宽度均低于同组术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示宫腹腔镜联合修补术与阴式子宫切口憩室切除修补术治疗PCSD 患者，均可有效降低憩室深度和宽度。

此外，手术时需注意：（1）推开膀胱时，应防止膀胱、尿道出现损伤，导致膀胱、阴道瘘发生；（2）修补子宫前壁时，在探针指引下连续扣锁缝合全层子宫壁，根据情况可间断缝合，切口应对合整齐，避免再次出现子宫憩室、微管道[7]。