化痰通腑逐瘀汤治疗痰瘀腑实型脑梗死恢复期的临床观察

马春岩 牟方波

（1 山东中医药大学2017 级硕士研究生 济南250014；2 山东省潍坊市中医院 潍坊261041）

脑梗死又称缺血性卒中，属于中医缺血性中风的范畴；恢复期主要指发病后2 周～6 个月[1]，该阶段是神经功能恢复的关键时期，此期本虚渐为主导，痰瘀等实邪仍然是影响恢复和导致卒中复发的重要因素，痰瘀阻络为病后常见证型，而腑实便秘也是病后的常见症状，二者病因病机相互影响，形成痰瘀腑实证，治疗上需权衡攻补药物，使通腑攻邪不伤正，扶正而不助痰瘀，以最大程度促进卒中后恢复。本研究探讨化痰通腑逐瘀汤治疗痰瘀腑实型脑梗死恢复期患者的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月～2019 年9 月于山东省潍坊市中医院治疗的痰瘀腑实型脑梗死恢复期患者70 例，按随机数字表法分为治疗组和对照组，各35 例。治疗组男20 例，女15 例；年龄49～80岁，平均（65.5±2.1）岁；病程2 周～6 个月，平均（2.42±0.45）个月；合并症：高血压病27 例，糖尿病12 例。对照组男18 例，女17 例；年龄51～79 岁，平均（63.9±2.7）岁；病程2 周～6 个月，平均（2.33±0.38）个月；合并症：高血压病24 例，糖尿病13 例。两组病程、性别及年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 符合《中医内科学》[1]中风痰瘀阻络证的诊断标准；符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]脑梗死的诊断标准；符合《中医病证疗效诊断标准》[3]便秘的诊断标准；患者或家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准 本次患病前改良Rankin 量表评分＞1 分者；合并肝肾功异常者；病情仍不稳定或危重者；合并颅内出血者；合并心源性栓塞者；存在出血倾向者；孕哺期妇女；器质性肠道疾病引起的便秘者；对本研究药物过敏者。

1.4 治疗方法 对照组采用脑梗死常规治疗加针灸及康复理疗，并给予抗血小板聚集、营养神经、改善循环等；根据患者情况予以相应二级预防措施；便秘使用开塞露，配合按摩腹部，调整生活方式，高纤维饮食，培养排便习惯，3 d 未行大便者予以肥皂水灌肠帮助排便。观察组在对照组基础上加用化痰通腑逐瘀汤加减治疗。处方：清半夏10 g，胆南星10 g，炒白术20 g，橘红20 g，炒枳实15 g，厚朴10 g，生大黄（后下）6 g，豨莶草30 g，鸡血藤30 g，桃仁10 g，红花10 g，全瓜蒌30 g，黄芪30 g，水蛭3 g，甘草6 g。两组均以2 周为1 个疗程。

1.5 观察指标 （1）中医证候疗效。中医证候疗效依照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]制定，根据临床症状和体征的变化及疗效指数分痊愈、显效、有效和无效四个等级。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）便秘症状评分。便秘依照排便的频率、困难程度、时间及粪便性状按程度记0、1、2、3 分，得分越高，症状越严重[5]。（3）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。

1.6 统计学方法 用SPSS20.0 对所收集数据进行统计学分析，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以表示，采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候疗效比较 治疗组中医证候疗效总有效率为94.29%，高于对照组的77.14%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组中医证候疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后便秘症状评分比较 治疗前两组便秘症状评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。经治疗后，治疗组便秘症状评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后便秘症状评分比较（分

表2 两组治疗前后便秘症状评分比较（分

组别 n 治疗前 治疗后治疗组对照组35 35 7.11±1.80 7.03±1.49 2.17±1.07 3.91±1.17

2.3 两组治疗前后NIHSS 评分比较 治疗前两组NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。经治疗后，治疗组NIHSS 评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后NIHSS 评分比较（分

表3 两组治疗前后NIHSS 评分比较（分

组别 n 治疗前 治疗后治疗组对照组35 35 9.46±3.17 9.51±2.77 3.14±2.13 4.54±1.77

3 讨论

便秘在脑梗死病后发病率偏高，并对神经功能恢复产生不利影响。国内有研究显示，卒中后恢复期便秘的发病率约31.5%，且便秘者神经功能恢复差[6～7]。另有研究显示，卒中后抑郁发病率较高，并会对患者康复产生不利影响，甚至增加卒中复发风险[8～9]。在其他便秘人群中的研究显示，便秘者抑郁、焦虑等心理障碍的发病率较常人更高，且与其临床症状轻重程度存在相关性，对患者的康复产生不利影响[10]。

中医认为中风多在内伤积损的基础上导致正气不足、肝肾阴亏，复因各种因素触发，造成阴阳失调、气血逆乱、肝阳亢动而化风、肝风夹痰瘀阻于经络或上冲脑窍，肝肾阴虚，气血衰少为致病之本。便秘则多因阳盛，日久火热耗气伤津为本。二者拥有共同的病机，一方面中风后气血津液更虚，加之急性期卧床、原有饮食习惯的改变会导致或加重便秘；另一方面便秘导致腑气不通，中焦气机失调，气血津液不能正常化生输布，进而生痰生瘀，影响后期的恢复。痰瘀阻络为病后常见证型，而腑实便秘也是病后的常见症状，二者相兼成为痰瘀腑实证。恢复期虽本虚渐为主导，但同样应注意攻下通腑法的应用。此时在使用常用化痰祛瘀益气药物的同时，加用通腑法有以下作用：（1）通腑以疏导气机，促使气血生化输布。《内经·素问》：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”肠腑不通，痰瘀浊邪不得出路，阻碍水谷化生，致气机壅扼，升降失常。通腑使浊阴得降，大气下行，痰浊、瘀血等阴邪不上犯清窍；浊阴降则清阳升，脑窍得养，清阳正常输布，充实濡养四肢经络，有利于肢体、言语、脑窍等机能的恢复；中焦之气机流通，脾胃功能健强，气血赖以生化不绝，通腑以为补。另一方面中焦气机畅通，则全身气机流转，气畅则血行而津布，从而避免新生痰瘀再次致病。（2）通腑可祛实邪。中风病的实邪主要因痰、火、瘀、毒四者。王清任言：“血受热则煎熬成块。”火热邪毒可煎灼体内正常的津液为痰饮，亦可消耗营血中阴分成为瘀血；痰瘀日久又可致使气机壅滞化生内热，热盛则化风，通腑可清胃肠积热，排出痰湿瘀浊之邪，进而达到通痹活络的目的，促进肢体言语等功能恢复。（3）通腑以治内风，腑气的畅通与否，直接影响脾胃的气机，脾胃为气机枢纽总览全身气机的运行。肝主疏泄，促进脾胃运化及气机条畅，排便也是肝脏疏泄功能的表现之一。张锡纯：“肝胆之火上升……胃气不降而逆行……其大便燥结不行者，因胃气不降。”中州腑实燥结不通加之痰瘀交阻，致气机不畅，使肝气疏泄失度，升发太过而降泄不能，肝阳化风而暴亢，最终导致一身气机升降失调、气血逆乱。通腑使气机下行，泄肝降胃，平上亢之肝阳，使内风自消。本研究采取化痰通腑逐瘀汤治疗痰瘀腑实型脑梗死恢复期患者，得到了较佳的临床效果，改善了其神经功能，使患者肢体、言语、感觉等症状改善，并显著缓解患者便秘情况，并使通腑攻邪不伤正，扶正而不助痰瘀，提高了对该病该证型的治疗效果，提升了患者的生存和生活质量，值得临床进行推广应用。