损伤控制性手术在外伤性肝破裂患者抢救中的应用

孙海中

（河南省南阳市第一人民医院急诊创伤外科 南阳473000）

近年来，受多方面因素影响，我国腹部损伤发病率逐年上升，肝破裂为腹部损伤常见病，在多种腹部外伤中占比约15%。肝破裂病情凶险、复杂，患者多合并多处脏器损伤，若肝脏内出血无法得到有效控制，病情进展可导致患者死亡[1]。一期确定性手术为传统治疗方法，虽能控制肝脏内出血，但手术风险、病死率较高，整体效果与临床预期存在一定差距[2]。故临床应积极采取其他治疗方案，以提高抢救成功率。损伤控制性手术自20 世纪80 年代被提出后便在临床得到广泛关注，成为控制伤情恶化主要治疗方法[3]。本研究选取我院收治的外伤性Ⅲ～Ⅴ级肝破裂患者64 例，采用分组对照的方法，分析损伤控制性手术治疗肝破裂的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年1 月～2019 年3月收治的外伤性Ⅲ～Ⅴ级肝破裂患者64 例，按手术方案不同分为研究组与参照组各32 例。研究组：男20 例，女12 例；年龄26～63 岁，平均（44.61±8.75）岁；体质指数17～24 kg/m2，平均（22.16±0.91）kg/m2；受伤至入院时间1～3 h，平均（2.16±0.41）h；美国创伤外科协会（AAST）肝破裂分级：Ⅲ级13例，Ⅳ级12 例，Ⅴ级7 例；致伤原因：钝器伤13 例，车祸伤11 例，坠落伤7 例，爆炸冲击1 例。参照组男19 例，女13 例；年龄25～62 岁，平均（44.29±8.52）岁；体质指数18～25 kg/m2，平均（22.43±1.02）kg/m2；受伤至入院时间1～4 h，平均（2.43±0.68）h；AAST 肝破裂分级：Ⅲ级14 例，Ⅳ级10 例，Ⅴ级8例；致伤原因：钝器伤12 例，车祸伤9 例，坠落伤9例，爆炸冲击2 例。两组基线资料（性别、受伤至入院时间、体质指数、致伤原因、年龄、AAST 肝破裂分级）均衡可比（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）确诊为外伤性肝破裂；（2）AAST 肝破裂分级Ⅲ～Ⅴ级；（3）符合手术适应证；（4）资料完整；（5）患者及家属知情，签订知情同意书。

1.2.2 排除标准 （1）合并血液系统传染病者；（2）合并严重感染者；（3）合并严重大出血者；（4）合并肝部恶性肿瘤者；（5）合并原发性心、肾等脏器功能障碍者；（6）妊娠期女性；（7）合并严重心力衰竭者；（8）外伤原因不明者。

1.3 治疗方法 两组入院后均快速评估意识状态，监测心率（HR）等生命体征，建立2 条以上静脉通路，开放气道，保障呼吸通畅，必要时进行气管插管辅助呼吸。

1.3.1 参照组 行一期确定性手术，依照患者肝脏破裂程度行破裂血管修补术+纱布填塞、不规则肝叶切除+肝动脉结扎术或肝破裂修补术等。

1.3.2 研究组 行损伤控制性手术。（1）早期手术，经腹直肌切口剖腹探查，修补结扎损伤、断裂血管，采用第一肝门阻断法阻断第一肝门，控制出血；采用褥式缝合处理局部肝裂伤，若患者仍存在出血现象，则使用无菌纱布填塞肝周围间隙。（2）术后复苏，保护患者心、肾等重要脏器，维持体温，液体复苏，纠正酸中毒现象，使用抗生素抗感染，术后4 d 若患者生理功能基本恢复，则行二期确定性手术。（3）二期确定性手术，去除早期手术中填塞的无菌纱布，全面探查，行确定性肝脏修复、重建，留置引流管，常规关腹。

1.4 观察指标 （1）抢救成功率。（2）记录两组体温恢复时间、乳酸清除时间、住院时间。（3）采用损伤严重程度（ISS）评分评估两组术前、术后4 d 损伤严重程度，分值1～75 分，评分越低，损伤控制效果越好。（4）并发症发生率，记录两组胆道感染、膈下脓肿、出血、肺部感染、败血症发生情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件分析数据。计量资料以表示，采用t 检验；计数资料用率表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组抢救成功率比较 研究组抢救成功29例，死亡3 例；参照组抢救成功22 例，死亡10 例。研究组抢救成功率90.62%（29/32）高于参照组的68.75%（22/32），差异有统计学意义（χ2=4.730，P=0.030）。

2.2 两组围术期情况比较 研究组体温恢复时间、乳酸清除时间、住院时间均短于参照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组围术期情况比较

表1 两组围术期情况比较

组别 n 体温恢复时间（h） 乳酸清除时间（h） 住院时间（d）研究组参照组29 22 tP 7.54±1.26 16.52±3.45 12.958＜0.001 9.87±1.64 29.63±3.58 26.360＜0.001 22.57±3.16 25.84±4.65 2.989 0.004

2.3 两组ISS 评分比较 术前，两组ISS 评分对比无显著性差异（P＞0.05）；术后4 d，研究组ISS 评分低于参照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组ISS 评分比较（分，

表2 两组ISS 评分比较（分，

组别 n 术前 术后4 d研究组参照组29 22 tP 55.28±5.13 55.47±5.34 0.129 0.898 41.16±4.58 45.87±4.39 3.702 0.001

2.4 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率6.90%低于参照组的31.82%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

肝破裂的发病与肝脏病变、外力作用、外伤等因素有关，其中外伤性肝破裂较常见，若未得到及时有效治疗，患者易出现“致死三联征”，危及生命。一期确定性手术依照患者肝脏破裂程度选择合适术式，可改善患者出血情况，缓解患者临床症状，但易引发并发症，在改善患者预后方面效果欠佳。随着临床医学的发展，损伤控制性手术在临床得到广泛应用。该术可有效阻断肝门，修补、结扎受损血管，清除坏死组织，与一期确定性手术相比，损伤控制性手术具有以下优势：（1）可及时阻断肝门控制出血，能有效控制感染，维持肝脏内环境稳定，避免患者出现机体生理机能损伤，利于后续治疗，提高二期确定性手术疗效；（2）能及时纠正患者酸中毒现象，有效降低病死率；（3）维持患者体温，有利于保障机体正常生成凝血因子，避免患者出现凝血障碍，并能防止患者出现致死性心律失常；（4）可避免患者出现多器官功能障碍综合征，有效降低并发症发生风险[4～7]。

本研究对外伤性Ⅲ～Ⅴ级肝破裂患者采用损伤控制性手术治疗，结果显示研究组抢救成功率90.62%较参照组的68.75%高，体温恢复时间、乳酸清除时间、住院时间较参照组短（P＜0.05），表明损伤控制性手术治疗能提高肝破裂患者抢救成功率，缩短患者体温恢复、乳酸清除时间，加快患者康复进程。研究组并发症发生率6.90%较参照组的31.82%低，术后4 d ISS 评分低于参照组（P＜0.05），表明损伤控制性手术可有效控制患者机体损伤，降低并发症发生率。综上可知，采用损伤控制性手术治疗外伤性Ⅲ～Ⅴ级肝破裂患者，可有效控制患者机体损伤，提高抢救成功率，降低并发症发生率，促使患者及早恢复出院。