浅谈补肾平肝法论治卒中后抑郁

陈秋涵 方之勇

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是抑郁的一种特殊类型，临床常表现为一系列以闷闷不乐、时感疲惫、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，以及失眠、体质量减轻、食欲减退等躯体症状的综合征[1]。作为卒中后最为常见的并且可治疗的并发症之一，因其极高的致死率、致残率，严重影响患者的家庭幸福及日常生活[2]。中医治疗PSD在近年来因其不良作用小、疗效理想逐渐成为研究热点，笔者通过翻阅相关文献及临床实践发现使用补肾平肝法治疗PSD收到了广泛和良好的反馈，具有受众广、不良作用小的临床价值。

1 补肾平肝法治疗PSD的历史沿革

中医将PSD归属于“中风”“郁证”的范畴，李东垣曾提出中风“正气自虚”学说，亦言“凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜愤怒伤其气者，多有此疾病”。此理论更提示卒中后抑郁多具有“本虚标实”的特点，卒中患者因阴血不足，经脉失养，阴不涵阳而致卒中。正如“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”[3]。《素问·本病论》言：“久而化郁，即大风摧拉，折陨呜紊。民病卒中偏痹，手足不仁”，因此随着年龄的增长，更易引发卒中。在患有PSD的人群中，多为年老体衰的患者，气血亏虚及肾气亏虚患者占有较大比重。

《素问·六元正纪大论》中提到“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，最早认识到五气之郁，而后徐春甫认为“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端”，《金匮翼·积聚统论》中载：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾”，卒中后患者因其缺乏沟通，生活质量下降，病情较重的患者甚则生活难以自理，长期卧床，久则所致肝气郁结，气机不畅继而导致郁证[4]，故PSD 的发生发展与肝之疏泄息息相关，在治疗上提示化瘀疏肝，共奏条畅理气之功。笔者认为治疗PSD患者当意在补肾填精、疏肝理气，未来也将成为研究的新侧重点。

2 补肾平肝法治疗PSD的临床现况及现代发展

笔者查阅相关文献，以往临床研究肯定了柴胡疏肝散、疏肝健脾解郁汤、补阳还五汤、疏肝泻火汤、柴香汤等方的治疗价值，皆具有促进患者神经恢复，改善抑郁程度且不良作用小，作用时间长的独特优越性[5]。闫强等[6]近期在西医对症治疗基础上联合柴胡加龙骨牡蛎汤的临床观察中发现，治疗后，2组中医证候积分、HAMD、NIHSS评分均降低，Barthel指数升高，且观察组优于对照组，差异具有统计学意义。另有研究指出，使用自拟补肾平肝方能有效改善椎-基底动脉血流速度,降低血浆纤维蛋白原含量,且此方对于治疗后循环缺血性眩晕疗效显著，补肾平肝法也具有缓解眩晕，促进病后恢复之效[7]。同时有学者提出拟方其关键在于豁痰开窍，疏肝开郁，并辨证论治使用温胆安神方加减同时佐针刺治疗PSD，临床观察总有效率高达85.71%[8]，均为提供临床新思路。另在针刺治疗方面，电针结合音乐可调节前额叶白质中胶质细胞和髓鞘功能[9]。焦氏头针结合中药治疗脑卒中后抑郁症疗效满意[10]。艾灸、耳针、眼针、腹针疗法、穴位注射也不断更新，均在临床收到不错的反馈[11]。

PSD发展及预后与社会因素关系十分密切[12]，这也提示医者在临床治疗中需重视患者心理疏导，有研究表明采取有效的主动心理干预对于解除抑郁对神经功能的影响和促进神经功能的恢复并达到最终改善患者的生存质量有正面作用。李芳等[13,14]通过临床观察认为文拉法辛联合心理干预治疗脑卒中后抑郁患者,能显著改善患者抑郁症状,有利于患者神经功能康复,且安全性好,值得临床推广与应用。

3 补肾平肝法治疗卒中后抑郁临床思维

3.1 辨证审方治疗PSD肾气亏虚兼肝郁气滞型患者在于正确辨病辨证，这关乎病情进展及预后。其临床表现常有阴虚盗汗、舌强不语、患肢拘挛变形、腰膝酸软，面色萎黄，同时见神情淡漠，兴趣缺失，性欲降低，闷闷不乐，善太息，月经紊乱，偶有胁痛，纳差，舌淡苔白腻，脉弦细等表现。清·王清任首创气虚血瘀理论，提出“元气既虚，必不能达于血管，血管必停留而瘀”。拟方当以益肾补气为方，血瘀忌燥，在温补同时可适当佐以行气化滞之药，避免过燥而迫津液为瘀。腰膝酸软甚者辅以杜仲、桑寄生强腰膝；出现肢体麻木、失语、舌紫暗有瘀斑脉涩时酌情添加枳实、半夏以强行瘀化滞之效。若出现肢冷怕风，精神不振，小便清冷，神疲乏力等症状，则辅以香附、桂枝、干姜以温通经脉，不可一味停用辛温之品。在PSD的任何阶段皆应注重顾护阴液，防止温不受补，伤阴而致瘀。

3.2 补肾平肝法的临床经验方方之勇教授根据多年临床经验，自拟以补肾平肝法治疗PSD的临床经验方：熟地黄30 g，柴胡15 g，肉苁蓉10 g，巴戟天10 g，远志15 g，山萸肉9 g，石斛9 g，香附9 g，陈皮6 g，芍药10 g，川芎6 g，枳壳5 g，五味子6 g，茯苓10 g，麦冬9 g，石菖蒲9 g，甘草6 g。本方使用地黄饮子加减治疗PSD，地黄饮子在方剂学上作为补益剂，一方面，全方重用熟地黄、肉苁蓉、山萸肉、巴戟天共奏温阳助气之功效；选用石斛、芍药、川芎、五味子、麦冬用意在于滋阴敛阴。全方核心在于助肾阳，滋肾阴之功效；另一方面，此方加用柴胡、香附、远志、枳壳、陈皮，可起到疏肝解郁、交通心肾辅助以安神之功，再添以石菖蒲豁痰开窍。最新研究发现，有统计研究古代文献治疗郁证挖掘出的核心处方为香附、茯苓、陈皮、半夏、生姜、甘草，拟方针对PSD患者可达标本兼顾之意[15]。肉苁蓉甘咸温润，有补肾助阳、益精血等功效，现代药理研究发现其还有抗抑郁的作用[16]，在基础性治疗基础上, 应用瞬时电针刺激联合地黄饮子可显著改善恢复期脑梗死患者神经、运动功能, 提高患者日常生活能力[17]。

4 临床验案

患者，女，72岁，2019年9月12日就诊于我院国医堂，主诉：右侧肢体活动不利8年余，近2个月来加重且情绪低落。现病史：患者8年前于我院诊断为“脑梗死”，见右侧肢体活动不利，肌肉萎缩，住院治疗后症状略有缓解。近2个月来入睡困难，且出现情绪低落等症状，在当地县级医院诊断为“卒中后抑郁症”，予“艾司唑仑(1片/次 晚饭后)、西酞普兰(1片/次，日1次)。现症见：右侧肢体活动不利，肌肉萎缩，腰痛乏力，情绪低落，善太息，表情淡漠，鲜与人交谈，入睡困难，严重时彻夜难眠，入睡后多梦，有数次轻生念头，纳差，小便可，大便干，3日一行。舌淡，苔白腻，脉细。处方：熟地黄30 g，柴胡20 g，肉苁蓉10 g，酸枣仁15 g，夜交藤 20 g，麦冬15 g，狗脊9 g，石斛9 g，陈皮6 g，白芍10 g，五味子6 g，茯苓10 g，甘草6 g。14剂。

2019年9月26日复诊：患者诉服药后睡眠有所改善，入睡较前容易，每晚可睡4～5 h，腰痛症状明显缓解，食欲仍差，偶有盗汗，乏力症状未改善，家属述近期患者与人交谈次数增多，偶有外出，但仍然缺乏主动性。处方：熟地黄30 g，柴胡20 g，肉苁蓉10 g，黄芪20 g，夜交藤 20 g，防风15 g，麦冬15 g，狗脊9 g，石斛9 g，陈皮6 g，白芍15 g，五味子6 g，茯苓10 g，甘草6 g。后于10月20日电话随访：诉乏力症状较前好转，每晚可睡5～6 h，未有盗汗，外出交谈增多。

按：此患者年老体衰，中风日久，属于肾阴亏虚兼肝郁气滞型PSD患者，入睡困难作为PSD的常见临床表现，可以灵活使用夜交藤、远志、益智仁此类安神益智的药物，此外肾气亏虚往往可见便秘，选用酸枣仁既可安神，亦可起润肠通便之功。二诊时诉有盗汗，故在经验方的基础上酌情增加白芍、防风，共奏防风敛阴之功。

5 小结

通过笔者观察，使用补肾平肝法治疗PSD患者疗效显著，能够对此类患者的神经恢复、生理功能以及抑郁好转起促进作用。此次观察也存在不足，例如：①目前中医对于PSD患者辨证分型仍存在争议，没有明确的统一标准，影响其诊断及用药。②患者的年龄、性别及社会环境对PSD的预后影响较大，导致个体预后差异较大，临床试验中缺乏对此因素的考虑及研究。基于此，在今后的研究中应当关注不足之处，用更严谨的态度不断创新治疗方法。