王生义教授治疗失眠临床经验*

王 丽 莫日根 王生义※

王生义教授为全国名老中医传承工作室建设项目专家，主任医师，第二、第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，内蒙古自治区名老中医。王教授中医理论深厚，博览中医经典古籍，临床工作50余载，擅长治疗各类内科疾病及疑难杂症，在临床中治疗失眠临床疗效显著，笔者有幸侍诊左右，略有心得。现总结王教授治疗失眠临床经验与同道分享。

失眠，中医又称“不寐”“目不眠”或“不得暝”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证[1]。现代医学认为失眠一般指睡眠障碍[2]，是睡眠深度及时间异常的表现，主要包括连续睡眠障碍持续1个月以上和引起的主观疲惫、焦虑或客观工作效率下降等功能损伤。长期失眠对人们日常工作学习、甚则社会安全均造成严重的危害[3]。现代医学治疗失眠疗效常不理想。王教授在临床中运用中医理论，从心神睡眠理论认识失眠，认为失眠的主要病机为心神被扰和心神失养。并从心脾肾立论。根据疾病发生的病理性质将其分为实证、虚证，久则出现虚实夹杂之证。治疗时补虚泻实，调和脏腑以达到调和阴阳使心神安宁。临床每获佳效。

1 从心神睡眠学说认识不寐，以心脾肾三脏立论

失眠的病机学说主要包括阴阳学说、营卫学说、脏腑学说、经络学说、脑髓学说、心神学说等。心神学说是在《黄帝内经》的“五脏神”理论以及心藏神主神志的观点上建立的，为后世从心神治疗失眠奠定了理论基础。故失眠症“心神学说”实际上是《黄帝内经》“五脏神”理论的演化，直至明代著名医家张景岳《景岳全书》的详细诠释而得以弘扬[4]。张景岳言“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼该意志,故忧动于心则肺应,思动于心则脾应，怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志唯心所使也”；又说“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发。”心者，神明出焉，主持人体的精神、意识和思维等活动。除思维活动外,心还是人体情志的发生之处和主宰者。所以说心主宰了人的心理活动都是由五脏六腑尤其是五脏共同完成的,都是人体的生命活动。王教授认为失眠的病机主要是与心神有关。心为君主之官，神明出焉，心神的活动，随自然界阴阳的消长而变化。白天属阳，神运营于外，人寤而活动;夜晚属阴，神归其舍，内藏于五脏，人寐而休息。正如明代张景岳所说:“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”说明了心主神明的功能是其他脏腑活动的主宰。心神主宰人体的睡眠与觉醒，神安则寐，神不安则不寐。

1.1 从心立论不寐病位病机在心，分心神被扰及心神失养。心主血脉，主藏神是指心具有主宰人体五脏六腑生理活动和精神意识思维活动的功能,王教授以为寐寤作为精神意识活动的一种形式，受心神的影响。神统于心，而分藏于五脏，各神之间通过整体协调来调节睡眠。王教授认为正如《灵枢·邪客》言：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，故不寐的病位在于心。心主神志，心神正常则寐寤正常，心神被扰则不寐。《景岳全书·不寐》曰：“心有事亦不寐者，以心气之被伐也……凡卫气入阴则静，静则寐……心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也。故欲求寐者，当养阴中之阳，及去静中之动，则得之矣。”指出不寐的病机主要为心神被扰。《景岳全书·不寐》又云:“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”。指出心神失养为不寐的另一病机。王教授认为心作为不寐的病位所在，其主血脉与藏神的功能相互影响，心主血脉的功能受心神的主宰，同时心神又必须得到心血的濡养才能安宁，否则会使心神失养发为不寐。气无形而动，心气推动血液的运行也是心神活动的动力。心气旺盛则气血充沛，心神亦旺盛。气虚则运血无力，甚至出现血瘀，瘀血扰乱心神则心神不安发为不寐。因五志过急化火致心火上炎扰动心神亦会发为不寐。

1.2 从脾立论心之神是胃气所生，依赖胃气的滋养。脾胃功能异常会心失所养，痰浊，食滞扰心神发为不寐。王教授以为脾作为后天之本，气血生化之源，主运化，主升清。脾的功能正常则脏腑、经络、四肢百骸等得以充养。《灵枢·平人绝谷》说:“神者，水谷之精气也。”即神需要水谷精气的滋养，仲景曰:“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去，故云安谷则昌，绝谷亡”。故脾胃健运，则神有所依，神有所养故寐安，反则神失所养则不寐。脾运化水谷精微功能失常而成食滞、痰湿，食积肠胃，滋生痰火，扰动心神，而致失眠。正如《张氏医通·不得卧》云:“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”。《灵枢·本神》曰:“因志而存变谓之思”,思作为脾之志“思发于脾而成于心”(《针灸甲乙经》)。正常的思考问题,对机体的生理活动并无不良的影响,但在思虑过度、所思不遂等情况下,就会影响气的正常运动,形成气结。由于脾为机体气机的升降之枢,气结于中,使脾气不行,导致运化升清功能失常,出现脾运失常，心神失养或痰浊扰心也会导致失眠。

1.3 从肾立论肾阴虚、肾阳虚、心肾不交为不寐的病机。肾为先天之本，肾藏精，肾中先天之精在后天之精的滋养下，使其不断充盈。肾阴肾阳作为肾中精气中相反相成的两种成分发挥着促进机体生长发育、生殖及调节人体代谢和生理功能的作用。王教授认为肾的阴、阳不足都会引起睡眠障碍。正如《景岳全书·不寐》云:“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”，指肾阴精不足，而精血同源，血不养心则心神失养致不眠。肾阳为心阳之根，王教授认为肾阳虚心阳无以充养与化生，使心神失养则不寐。正如《石山医案·阳虚》“阳气者，精则养神，柔则养筋。今阳既虚，则阳之精不能养神，而心藏神，神失所养，则飘荡飞扬而多梦矣”所言。又如《问斋医案·卷一》云:“肾水下亏，心阳上亢，阳跷脉满，不成寐”。指出因肾水不足，阴不制阳，虚火内生，上扰心神，或上不济于心，扰动心神而致失眠。

2 辨治经验

王教授认为在正常的生理状态下，水克火即肾克心，肾水滋润上行以制约心火，防止其过亢。火生土即心生脾，心阳温煦脾土，助脾运化；土克水即脾克肾，脾主运化水湿以防止肾水的泛溢。三脏在这种生克关系中相反相成互相制化，维持着脏腑功能、气血阴阳的平衡协调和发展变化，心肾之间阳气互资，精血互化，并水火既济。在脾之运化作用不断输送的气血精微的滋养下，心神得以充养，寐寤自安。治疗时王教授认为“虚则补脏”。养脏资于谷气,脾为后天之本，王教授注重健脾益气，以利气血生化之源。肾为先天之本,肾阴肾阳乃人一身阴阳之根本,不寐病久，穷必及肾，则以强健脾胃，调补心肾为重点。使气血生化有源，肾精充沛，肾气旺盛使阴阳调和则心神安宁，寐寤自然。

王教授在治疗心肾不交的失眠时运用六味地黄丸加交泰丸，以六味地黄丸补肾阴，交泰丸泻心火、温肾水引火归元交通心肾。王教授认为心肾不交为水亏火旺之故，水足则火自消。故在清心火时亦应以滋肾水，加之肉桂引火归元以助相火，相火旺盛则君火相得，则君相合德则寐安。也体现出“壮水之主，以制阳光”的学术思想。

在不寐的病机发展过程中，因脏腑失调会产生一些病理产物，如痰湿、食滞、血瘀，甚至各种病理产物相互混杂在一起。王教授在辨证的基础上审因论治，予以治疗。痰热内蕴根据体质予温胆汤加减治疗，瘀血扰心神者运用血府逐瘀汤加减论治。王教授治疗不寐时在辨证论治的基础上常加安神药以增强疗效。重镇安神如：生龙骨、生牡蛎、珍珠母、磁石。加炒酸枣仁、柏子仁、龙眼肉、夜交藤等以养心安神。在治疗时根据病因常用对药以加强疗效。如牡丹皮、栀子以清泻肝火，莲子、百合清心养阴安神，合欢花与夜交藤以解郁安神。远志、石菖蒲化痰定志安神，黄连、肉桂交通心肾。丹参、川芎化瘀安神。

正如清·梁廉夫《不知医必要》指出“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐”，心神喜静恶躁，由此可见失眠症与心神不安有着密切联系;面对现代社会，竞争压力大，失眠患者越来越多，且严重影响到人们的生活质量，故临床中失眠症的治疗应重视心神的调摄。其因除机体本身病变引起外，受精神、情志的影响也非常大，王教授在治疗时运用中医药调理脏腑阴阳以安心神，同时注意心理疏导，重视精神调摄,避免过度紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪刺激,保持心情舒畅,以放松、顺其自然的心态对待睡眠。并嘱患者注重生活规律,加强体育锻炼,增强体质,参加适当的体力劳动,以及参加怡情养性的文艺活动。对药物治疗起到很好的促进作用。

3 典型验案

患某，女，56岁。病案号：R387666。2018年12月19日初诊。患诉因近半年来家中事务繁多，又遇事不顺利急躁，出现入睡困难1个月伴梦多、心悸、倦怠乏力、心烦、纳差，二便正常。舌质淡红，苔白略黄，脉细数。中医诊断:不寐，心脾两虚,心肝火旺。治则治法：健脾益气，养心安神，泻心肝之火。处方：太子参12 g，炒白术15 g，黄芪12 g，当归10 g，茯神15 g，远志12 g，炒酸枣仁20 g，甘草10 g，木香9 g，砂仁6 g，柏子仁15 g，百合15 g，焦栀子15 g，龙骨15 g，牡蛎15 g，首乌藤15 g，郁金15 g，煅磁石15 g。7剂，水煎服，日1剂。二诊：2018年12月25日复诊：上药后睡眠基本正常，觉腹胀、心悸，上方去焦栀子，加珍珠母15 g,荔核15 g,乌药12 g。以增强镇心安神之功。后二药行气散寒、行气除胀，7剂，水煎服，日1剂。2019年2月其女于我院学习反馈说上药后一直睡眠很好，未见诸症。

按：本例王教授根据舌脉证辨证为心脾两虚，心肝之火上扰心神之失眠。患者半年来事务繁多，劳伤心脾，使气血不足濡养心神，加之心肝火旺，上扰心神而致失眠，属虚实夹杂证。以益气健脾、养血安神，清泻心肝之火为治疗大法，予归脾汤加减。归脾汤出自宋·严用和《济生方》，用于治疗思虑过度，劳伤心脾所致心脾气血两虚之证，症见倦怠乏力，纳差食少，健忘怔忡，失眠，妇女月经不调等。后经元·危亦林在《世医得效方》用于治疗脾不统血、气血妄行所致吐血下血之证。明·薛己在《校注妇人良方》中又加入两味药物—当归及远志，增强其养心安神之功效，并在其著作中对本方的临床应用做出概述，加以扩展，将归脾汤用于治疗失眠，取得良好治疗效果[5]。王教授在临床上针对心脾两虚的失眠每用薛氏的归脾汤加减效果满意，此案患者心肝火旺则加疏肝清火之郁金、栀子。其中郁金性寒，味辛、苦，归肝、心、肺经，具有活血止痛、行气解郁、清心凉血、利胆退黄等功效[6]。《本草经疏》中记载:“郁金本入血分之气药，其治以上诸血证者，正谓血之上行，皆属于内热火炎，此药能降之，气降即是火降，而其性又入血分，故能降下火气，则血不妄行”。此处王教授取其清心火,行气解郁之功使气畅、火清，助诸药之力效果更佳。用百合以清心凉润安神，柏子仁、首乌藤养心血安神，龙骨、牡蛎、煅磁石重镇安神，珍珠母咸寒，入心肝二经，平肝安神。诸药合用，使心神安宁，失眠自除。