王金权教授从瘀论治月经过多经验拾菁*

成海红王金权

月经过多是指月经量较正常显著增多，而周期基本正常，亦有称“经水过多”。一般认为月经量以30～80 ml为正常，超过100 ml称月经过多。本病多与周期、经期异常并发[1]。西医妇科学认为月经过多是妇科病中的一个临床症状，可见于妇科多种疾病中，无论是功能失调性疾病，还是器质性病变均可伴见[2]。对于功能失调性疾病临床多采用性激素或诊断性刮宫进行止血，而对于器质性病变、无生育要求者则采用手术治疗[3]。因长期使用激素存在一定的不良反应，不易被患者接受[4]。中医药具有临床应用范围广、疗效确切、不良反应小的优势，易于推广。

吾师王金权，国家级非遗中医诊法(道虎壁王氏中医妇科)第28代省级代表性传承人，全国首批三晋王氏中医妇科流派传承工作室负责人，第六批全国名老中医药专家传承工作指导老师，国家级重点专科中医妇科学科带头人，中华中医药学会妇科分会常务委员，从事中医妇科临床、教学、科研工作40余年，对于妇科病的诊治有着独特的见解。他从肝、脾、肾三脏与冲任的关系来论治妇科病，重视气血、脏腑、经络调理[5]。擅长运用家传验方及经方时方治疗妇女经、带、胎、产及疑难杂症[6]。吾有幸师从王教授，侍诊学习，受益良多，现将其治疗月经过多的经验总结如下。

1 病因病机

月经过多属于中医病名，亦称“经水过多”“经水太多”。早在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》温经汤方下即有“月水来过多”的描述。有关病因病机的认识，历代医家论述不一，王教授以整体观念和辨证论治的理论为基础，将本病分为以下4个证型。

1.1 气滞血瘀《女科指南》中描述：“妇人忧、思、忿、怒。忧思过度则气凝，气凝则血易凝；忿怒己甚则气结，气结则血亦结，气血凝结则涩而不流”。气为血之帅，血为气之母，气血在人体生命活动中起着非常重要的作用，在生理情况下二者相互为用，相互依存，故有气能行血，气能摄血；病理情况下二者相互影响，又有气滞血瘀，气随血脱。而肝主藏血，调畅情志，女子以肝为先天，最易被七情所伤，肝郁气滞可致血瘀，血瘀又可加重气滞，二者相互影响，恶性循环。气滞血瘀，阻滞胞脉，瘀血不去，新血不归，血液不循常道而妄行。王教授认为当今社会人们学习、工作压力较大，心理负担较重，极易造成肝失疏泄，气血失调，血液运行不畅，瘀血阻滞胞脉而致月经过多。

1.2 因热致瘀

1.2.1 阳盛血热致瘀金·刘河间《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》认为该疾病的病机是阳盛血热，迫血妄行，治法重在清热凉血，并兼以养血调经，谓：“治妇人经水过多，别无余证，四物内加黄芩、白术各一两”。《普济本事方·妇人诸疾》在此基础上提出：“若阳气承阴，则血流散溢……故令乍多”。《妇科玉尺·月经》提出“离经蓄血”可致经量过多，提出离经之血便为瘀的观点。《医林改错》曰：“血受热则煎熬成块……若热迫血动，溢于脉外，则热涸成瘀”。王教授认为若素体阳热亢盛，或过食辛燥动血之品，火热之邪伤于营血，热扰冲任，迫血妄行，血溢脉外，离经之血便为瘀，而致月经量多。

1.2.2 阴虚血热致瘀明代《证治准绳·妇科·调经门》记载“经水过多”为虚热。《金匮要略》认为“热之为过，血为之凝滞”。叶天士说：“营分受热，则血液受劫”。《读医随笔》中提出：“夫血犹舟也，津液水也，津液为火灼竭，则血行愈滞”。王教授认为邪热客血，血与热邪互结，血液受热煎熬而黏滞，血行迟缓而凝滞成瘀，或虚火灼伤脉络，血行脉外而成瘀。

1.3 气虚血瘀血液的正常运行有赖于气的固摄和推动，气能行血，血能载气。正常情况下，气血充足，血海蓄溢如常，月经规律。若先天禀赋不足，后天失养，致气虚无力推动血液正常运行而致血行迟滞形成瘀血；气虚无法统摄血液而致血溢脉外；因出血量多，气随血耗，出现气血俱虚，致经水更多。正如《医林改错》中所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。

2 基本治则

王金权教授认为月经过多必兼瘀血，在辨证上首先要辨虚实，然后再辨因实致瘀还是因虚致瘀。临床上一般根据病史、临床表现及辅助检查，辨病与辨证相结合，分型论治。王教授在治疗时一般在澄源的基础上辅以化瘀，临床效如桴鼓。

2.1 气滞血瘀证患者多以月经量多，血色暗红，有血块为主证，伴有平素性情抑郁，乳房胀痛，下腹痛，舌质紫黯或尖边有瘀点、瘀斑，脉弦细或弦涩。方用王氏调经1号方加味(当归、赤芍、川芎、醋五灵脂、蒲黄、没药、制延胡索、三七)，行气化瘀，活血止血。

2.2 因热致瘀证

2.2.1 阳盛血热夹瘀证患者多以月经量多，血色鲜红为主证，伴口渴，大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数。方用王氏调经2号方(生地黄、熟地黄、黄芩、黄柏、白芍、紫草、茜草、仙鹤草、三七)，清热凉血，固冲止血，兼以化瘀。

2.2.2 阴虚血热夹瘀证患者多以月经量多，血色鲜红为主证，伴烦热少寐，咽干口燥，大便秘结，舌红，少苔、无苔，脉细数。方用王氏调经3号方(女贞子、旱莲草、三七、升麻、黄芪、续断、熟地黄、山萸肉、山药、太子参)，养阴清热，固冲止血，辅以化瘀。

2.3 气虚血瘀证患者多月经量多如崩，色淡红或淡黯，质清稀。伴有面色淡暗，下腹空坠或痛，腰脊酸软。方用王氏调经4号方(熟地、当归、川芎、白芍、白术、山萸肉、续断、芥穗炭、三七)固冲止血，益气养血，兼以化瘀。

3 验案举隅

郝某，女性，30岁，未婚。主因“月经量多10年，加重1年”于2015年10月12日就诊。患者既往月经规律5～7/30 d，量中。10年前高考后出现月经量多，量多时每天湿透卫生巾约10块(以长240 mm卫生巾为标准)，鲜红色，有较多大血块，伴腰酸困，经期疲乏无力。曾就诊于山西省各大医院，中西药屡试不效，故来诊。因长年月经量多，身体欠佳，大学毕业后一直待业在家，性格抑郁寡欢，面无笑容，末次月经:2015年10月11日。现症见：经水量多，每天湿透卫生巾约10块,鲜红色，有大血块，腰困，神疲倦怠，面色萎黄，口干，纳可，眠安，二便正常，舌质暗红，舌下络脉瘀滞，苔黄厚腻，脉沉弱。辅助检查：盆腔彩超(2015年10月12日)：子宫正常大小，内膜居中厚约1.5 cm，双侧卵巢均为3.4 cm×2.6 cm左右。血细胞分析：红细胞3.4×1012/L，血红蛋白74 g/L。中医诊断：月经过多(气血两虚伴血瘀)。治则：急则治其标，养血活血，兼以化瘀。方用：王氏调经1号方。药物组成：当归9 g，赤芍5 g，川芎5 g，生蒲黄10 g，醋五灵脂10 g，炒小茴香1 g，炒干姜1 g，制延胡索3 g，三七6 g。3剂，日1剂，水煎，早晚分服。

2015年10月16日二诊：患者服药后经水量先增多后减少，昨日量明显减少，血块也减少，每天湿透卫生巾约1块。患者心情较前明显愉悦，面带微笑，诉“10年来服中药数以千计，均未获此良效”，要求再服。守上方继服3剂，日1剂，水煎服。嘱其忌食辛辣刺激食物，避免劳累。

2015年10月19日三诊：患者服药后经水量较前明显减少，护垫即可。现症见：疲乏无力，口干，口渴，舌苔较前变薄，方选王氏调经4号方合生脉饮加减。药物组成：熟地黄30 g，酒白芍15 g，酒当归15 g，川芎6 g，土炒白术30 g，芥穗炭9 g，山萸肉9 g，续断3 g，太子参15 g，麦冬12 g，五味子10 g，甘草3 g。5剂，日1剂，水煎，早晚分服。

2015年10月26日四诊：患者服药1剂经水止，现精神较前好转，口干渴减轻，守上方继服7剂，日1剂，水煎服。

2015年11月16日五诊：患者月经来潮。末次月经2015年11月11日，行经至今，量多(较上月显著减少)，每日湿透卫生巾约2块，鲜红色，血块较前减少，伴疲乏无力，嗜睡，口干，欲饮凉水，纳可，眠安，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦滑。选方王氏调经4号方加味。药物组成：熟地黄30 g，酒白芍15 g，酒当归15 g，川芎6 g，炒白术30 g，芥穗炭9 g，山萸肉9 g，续断3 g，紫草6 g，茜草6 g，女贞子30 g，墨旱莲10 g，贯众炭10 g，仙鹤草15 g，甘草3 g。7剂，日1剂，水煎，早晚分服。

2015年11月23日六诊：患者诉服药后于11月18日血止，此次共行经7 d。上方去紫草、茜草、贯众炭，再进7剂。患者治疗后随访3个月，月经规律，每次行经7 d，经量正常。

按：该例患者属于气血两虚伴血瘀型月经过多，一、二诊因患者出血量多，且有较多大血块，瘀血不化，新血不守，故急则以化瘀为主，使瘀血去，新血安。选用王氏调经1号方，方中当归、赤芍、川芎养血活血，生蒲黄、醋五灵脂、三七化瘀止血生新，佐以小量的炒小茴香、炒干姜温暖下焦以通经脉。三诊患者经水止，但伴有神疲倦怠、口干等不适，考虑患者病史较长，阴血亏虚较甚，气随血脱，故有气阴两虚的表现，故用王氏调经4号方合生脉饮，益气养阴复脉。方中熟地黄、白芍为血中之血药，主血主静，养五脏之阴，滋阴养血而补血，当归、川芎是血中之气药，主气主动，调营血之气，活血行气而和血，故当归、川芎与熟地黄、白芍相合，则行血而不伤血，熟地黄、白芍得当归、川芎之助，则补血而不滞血。而血的生成，是通过脾胃的运化将水谷精微上注于肺，与肺气相合，经过心的功能，化赤为血，故方中加用大剂量的白术健脾益气以滋生化之源。生脉饮方中太子参味甘性平，益气复脉，生津止渴，振兴元气,为主药，麦冬味甘性寒，益胃生津，五味子味酸性温，敛肺益气，固涩止血，三药合用，一补一清一敛，共奏益气复脉、养阴生津之功，加芥穗炭引血归经，加山萸肉、续断益肾调冲任，止中有行，甘草调和诸药。五诊患者正值经期，已行经6 d，在用王氏调经4号方的基础上加紫草、茜草、仙鹤草凉血止血，贯众炭收敛止血，因患者长期月经过多，导致阴血亏损，阴虚则生内热，加以女贞子、旱莲草养阴清热，固冲止血。诸药合用，益气养血，血足而归经，养阴清热，热去则阴不伤，血安而经自调。