邻面成形系统的发展和临床应用

薛晶

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科 成都 610041

根据文献[1]报道，龋洞大约有50%为邻面洞，在涉及邻面龋洞充填修复的类型中（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类洞），邻面形态的修复问题一直是临床实践中的一大难点。邻面解剖形态恢复不佳可导致邻间隙过大、邻面凸度不合适、接触不良、悬突形成，从而引起食物嵌塞、菌斑滞留引发继发龋和牙周问题，已成为充填失败的重要原因。

现有的研究[2]表明，良好的邻面接触关系可以维持牙弓的稳定性和完整性，保护软组织免受牙周病的侵袭并预防食物嵌塞，在邻面洞型充填修复中，恢复良好的邻面接触关系是降低继发龋发生的关键所在。

邻面成形系统通过成形片代替了牙齿失去的邻面从而限制填充材料，成形片的形状决定了邻面修复的形态，其与残存牙体组织的密合程度决定了是否存在边缘悬突等修复不良因素[3]。

从19世纪末美国学者G.V.Black建立窝洞分类法并提出邻面成形系统的概念以来，邻面成形系统经历了百余年的发展，先后引入了楔子用以稳固成形片并密闭龈缘，形片夹用以固定成形片，并对成形片（带）的厚度、材质、形状进行了多次改进[4]。

随着复合树脂牙体缺损直接粘接修复术的逐步改进及广泛应用，修复材料具有较高的流动性，无法加压传导侧向力，且树脂充填固化后邻面修整比较困难[5]，临床上对于邻面成形系统提出了更高的要求，并逐步发展出了应用分牙环的分段式成形系统。针对不同大小、不同类型洞型，需要根据实际情况选用相应的成形系统，以达到更好的修复邻面接触关系的效果。

1 邻面成形系统的发展

1.1 邻面成形系统的萌芽

邻面成形系统的概念由美国著名牙科学者G.V.Black于1900年提出，为了在进行Ⅱ类洞修复时限制银汞合金，G.V.Black设想了一种“捆扎式成形带”，这成为了邻面成形系统的雏形[6]。“捆扎式成形带”是利用细线通过外科打结固定的方式将金属片缠绕、捆扎在龋坏的邻面，以起到分离邻牙和围绕患牙的作用。一些学者[7]在G.V.Black的理论基础上，强调了在使用过程中成形片的牢固性，并对金属片的材质进行了改进，应用木制楔子用以稳固成形片。

1.2 环周式邻面成形系统的提出

随着邻面成形系统的逐步推广应用，临床上对于成形片的稳定性及牢固性做出了进一步的要求，B.F.Tofflemire于1946年发明了环周式邻面成形系统。B.F.Tofflemire通过加长成形片使其足以环绕牙体一周，并引入了形片夹用于固定成形片的两端，利用牙冠的外形高点绷紧成形片，以达到更加稳定、牢固的效果[8]。在B.F.Tofflemire方法的基础上，Ivory形片夹通过在成形片上开孔的方式固定成形片的两端，调整螺旋式形片夹使成形片与牙齿的邻面轮廓相适应，由于没有环绕牙体一圈，也被称为半环周式邻面成形系统。

1.3 分段式邻面成形系统的提出

环周式邻面成形系统虽然更好地固定了成形片的位置，但由于其材质、厚度、形状等的因素，仍然无法形成良好的邻面接触关系，容易形成食物嵌塞而导致修复失败[9]。为此，Alvin Meyer于1980年开发应用了Palodent分段式邻面成形系统，该系统最大的特点是分牙环的应用。利用分牙环的弹性回缩力，使龋坏牙体轻微移动与邻牙间形成一定的生理间隙，用于补偿成形片的厚度，并可在固定后根据邻面形态调整其具体的接触点位置及外形，形成更好的邻面接触关系[10]。

1.4 现代邻面成形系统

现代邻面成形系统在环周式分段式邻面成形系统的基础上，进一步实现了工具的改进。通过应用性能更好的合金材料，成形片的厚度已经可以从50 µm降低到25 µm，并且接触区的位置甚至达到10 µm；形状也由原来的平面片状改为预成形的曲面豆瓣状，用以模仿牙体邻面接触位置的解剖形态。形片夹体积变的更小，发展出了应用自锁技术的环周式邻面成形系统，能够置于牙体舌侧，为临床操作提供了更大的空间，可以同时修复多个面的龋损。而分牙环通过在与牙体的接触位置引入楔槽的设计，提高了其使用的稳定性，减少了在使用中脱落、弹开等现象的发生。用于封闭牙颈部龈缘的楔子，也从木制逐步发展为塑料以及中空弹性材料，通过形状设计，提高了其密合性，减少了边缘悬突的发生。

2 邻面成形系统的临床应用

2.1 邻面成形系统的临床效果评价指标

邻面成形系统的主要目的在于建立良好的邻面接触关系，通过牙线实验感受邻面的阻力和顺滑度可初步判断邻间隙的大小，进一步检验可采用X线片观察邻面凸度、接触部位及外展隙的形态[11]。邻面充填失败另外一种常见原因是充填材料在牙颈部龈缘处发生微渗漏形成边缘悬突，X线片可同时观察边缘悬突的形成以评价牙颈部边缘的密闭状况，体积过大的边缘悬突可能造成微渗漏，加速充填体的老化、断裂，并容易滋生细菌形成继发龋[12-14]。在功能评价上，可以通过视诊、探诊的方式，观察有无牙龈炎症或食物嵌塞，并结合牙龈指数进行评估。

除此之外，影响邻面龋充填效果的主要因素还包括充填材料[15]、充填方式[16]、光固化方式[17]等，他们在邻面充填中的综合应用决定了最终效果。

2.2 分段式邻面成形系统

目前，临床上常用的分段式成形系统主要包括Palodent、Triodent以及Garrison Composi-Tight，与环周式成形系统相比，分段式成形系统的显著优势在于分牙环的应用，已经有诸多研究[18-20]表明分牙环可以形成更好的邻面接触，与此同时获得更少的边缘悬突[21]。特别对于后牙邻面洞的树脂修复，Palodent分段式成形系统优于环周成形系统，来自于不同公司的邻面成形系统在分牙环楔槽上有着不同的专利设计，在使用的方法上有一定差异，有研究[22]表明，使用Garrison Composi-Tight设计可以获得更好的邻面接触关系，但也有学者[23]得出了相反的结论。早期设计的分牙环只能朝向近中放置，无法同时修复近远中邻洞（mesial-occlusal-distal，MOD）洞型的2个邻面，而改进的设计已经可以允许同时朝向近远中放置一个大环和小环，有学者[24]的研究表明在MOD洞型上一次同时修复近中面和远中面效果比单独2次修复更好。

分段式成形系统的成形片主要包括透明塑料材质和金属材质，有临床追踪研究[25-26]表明，两者都存在不同程度的边缘适应性和邻面接触损伤，但差别无统计学意义。除了材质外，形片通过预成形的方式形成类似“豆瓣”的形状，具有一定的弧度，可以更好地模拟邻面的解剖外形，而预成成形片也于20世纪90年代应用到了银汞合金的充填修复中[27]。与此同时，对于充填物在成形片表面形成残留的问题[28]，也有公司开始尝试使用复合材料以及表面镀层，避免充填材料与成形片之间的粘连，从而影响修复效果。

分段式邻面成形系统的临床使用适应证是后牙Ⅱ类洞，包括前磨牙和磨牙的近中、远中或MOD洞成形修复，恰当的安装分段式成形系统可以获得最接近天然牙的邻面触点及颊舌侧外展隙形态，该系统的优点包括：分牙环提前使用有一定的分牙作用，补偿形片的厚度，获得更好的邻面接触；通过形片、分牙环以及楔子的配合，可使龈壁与形片更贴合，并稳定形片；形片薄，具有良好的可塑性，可以与牙齿有更紧密的贴合，更好的边缘连接；形成良好的邻面接触，使接触点保持在自然的位置，充填后不会造成食物嵌塞；分牙环固位后更加顺应颊舌侧的弧度，使形片成形后最大程度适应天然牙外形，树脂充填后产生最少的颊舌侧外展隙悬突；分牙环下端不同的设计使之可近远中同时使用，并预留出楔子的空间，获得最适的邻面及颊舌侧外形。该系统也有一些不足之处，包括操作耗时，有一定技术敏感性，安装分段式成形系统的时间要明显长于其他类型的成形系统；对于近远中同时缺损的邻面洞成形，安装2个分牙环比较难放置形片并使之稳固。

2.3 环周式邻面成形系统

现有的环周式邻面成形系统主要区别在于形片夹的类型以及成形带的形态，相较于分段式成形系统，环周式成形系统在邻面接触关系的恢复上存在一定缺陷，但对于多个面缺失的洞型而言，仍然具有一定的优势。有研究[10]表明，在修复MOD洞型时，分段式邻面成形系统并没有起到更好的作用，而环周式成形系统相对而言操作更为简便、舒适。也有病例报道[29]显示，通过分牙环和热塑性印模材料达到类似环周式邻面成形系统的效果，可直接修复连续缺损的多颗牙齿，这是分段式邻面成形系统不能实现的。

圈形邻面成形系统的工具使用自锁扣紧固的形式代替形片夹，带来了更便捷的临床操作。有的圈形邻面成形系统的成形带设计，改变了传统成形带的形状，形成类似于V形的弧度，在环绕牙体的时候形成下窄上宽的圆台状，能更好地恢复邻面解剖形态。对于成形带的材质而言，有研究[30]表明，与塑料成形带相比，金属成形带延展性更好，厚度更薄，更容易形成良好的邻面接触关系。

环周式邻面成形系统的适应证包括后牙Ⅱ类洞成形（单侧或双侧即MOD洞型），超过2个面缺损的残冠修复，邻面洞邻牙缺失成形，扭转错位牙的邻面洞成形以及根管治疗后残根、残冠核堆塑。该系统的优点是适应证广泛，可对普通后牙Ⅱ类洞及颊面、舌面、邻颊面、邻舌面甚至多面缺损进行成形修复；使用简单，操作耗时较短，技术敏感性低；系统安装后形片稳定。该系统的不足之处有邻面形片为平面，较难恢复天然牙的凸度接触点；形片环绕牙齿后，颊舌外展隙处容易形成空隙，导致树脂充填后过多形成颊舌外展隙处悬突；形片在环周收紧过程中容易损伤牙龈缘。

2.4 楔子的选择

对于现有的2种邻面成形系统而言，楔子都是必不可少的，主要起到封闭龈缘的作用，并在一定程度上分离邻牙并固定成形片，使用的关键在于配合成形片并根据实际情况做出调整[31]。传统的楔子为人工切削的木制楔条，具体形状根据实际情况和医生的经验进行切削，若插入不当还会损伤牙周组织[31]。新式的楔子为塑料材质，具有V形、波浪形以及3D自适应形态等，有学者[32]的研究认为波浪形的塑料楔子相较于传统木楔子效果更好，但对于不同形态的塑料楔子，仍然没有相关研究比较其有效性。也有研究者[33]尝试使用个性化定制的方式，在修复前应用光固化复合树脂材料形成个性化邻间隙轮廓，以获得更好的贴合性。

2.5 前牙邻面成形系统

与后牙相比，前牙的邻面接触关系单一，解剖形态的修复相对容易，但对于美学的要求更高，一般不需要应用形片夹、楔子等。Ⅳ类洞由于切角缺失，需要采用硅胶导板建立腭侧支撑，传统的修复方式使用聚四氟乙烯（polytetrafluoroethylene，PTFE，商品名为Teflon）隔离邻牙，也有学者[34]报道采用可以抽拉的聚酯塑料薄片间隔邻牙，取得了不错的效果。对于不涉及切角的Ⅲ类洞而言，可采用聚酯塑料成品的豆瓣形片系列，按照牙位和缺损的大小使用相应型号成形。有研究[35]分析了采用Bioclear和聚四氟乙烯修复的效果，认为聚酯塑料形片能够形成更好的邻面接触关系。

3 展望

邻面成形系统在临床应用至今已有超过百年的历史，经历了从单一的成形片到成形系统的发展，目前形成了环周式邻面成形系统和分段式邻面成形系统两大类，根据邻面洞形的大小、类型出现了丰富的产品种类。虽然分段式成形系统在邻面接触关系上具有一定的优势，但由于环周式成形系统的应用范围更广，操作更便捷，牙科材料公司仍然在开发新式的环周式成形系统。也有学者[22]将分牙环应用到环周式邻面成形系统中，以期形成更好的邻面接触关系以及更简便、可靠的操作方式。来自德国一家公司通过应用弹簧钢，根据每个牙位牙齿的具体特点设置了不同型号，只需要选择合适的型号，利用弹簧的回弹作用在两邻面间自动撑开成形。而对于龈缘下的龋坏，也有学者[36-37]在进行成形工具和方法的改进研究，尝试解决龈沟液污染以及边缘密封的问题。

致谢：四川大学华西口腔医院吕欣蔚同学在本文文献检索和整理中给予了帮助，特此感谢！