影像学对头颈部鳞癌淋巴结转移包膜外侵犯诊断价值的研究进展▲

何 渝 金观桥

[广西医科大学附属肿瘤医院影像中心，广西影像医学临床医学研究中心，广西临床重点专科(医学影像科)，广西医科大学附属肿瘤医院优势培育学科(医学影像学科)，南宁市 530021，电子邮箱：570676465@qq.com]

【提要】 淋巴结包膜外侵犯(ENE)在头颈部鳞癌(HNSCC)淋巴结转移患者中非常常见。组织病理学检查及影像学检查对诊断ENE极其重要，出现淋巴结ENE预示肿瘤侵袭性高，了解淋巴结ENE的情况有助于确定肿瘤分期，指导临床医生制订治疗方案和判断预后。本文对近年来影像学诊断淋巴结ENE的应用研究进行综述。

淋巴结包膜外侵犯(extranodal extension，ENE)是指肿瘤转移到淋巴结并突破包膜向周围组织浸润生长，是头颈部鳞癌(head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC)淋巴结转移常见征象，被认为是影响头颈部肿瘤患者预后的主要因素之一[1-2]。淋巴结ENE的影像学特征被认为是结节边缘模糊、结节包膜不规则强化、周围脂肪间隙部分或全部消失及淋巴结相互融合[3]，其诊断金标准是颈部解剖标本的组织病理学检查。然而术前诊断该征象对疾病分期、临床制订治疗方案及评估预后非常重要，因此,治疗前后通过多种影像技术对淋巴结ENE进行评估有重要意义。本文就近年来有关影像学对头颈鳞癌淋巴结ENE诊断价值的应用研究进行综述。

1 HNSCC淋巴结ENE的病理诊断

有研究表明，在HNSCC发生颈部淋巴结转移的患者中，发生ENE与淋巴结大小密切相关，转移淋巴结直径>30 mm者，ENE发生率为60%～100%，转移淋巴结直径<30 mm者，ENE发生率为39%～59%，转移淋巴结直径<10 mm者，ENE发生率为23%，临床阴性(cN0)转移率为13%～60%[4-5]。有学者认为大淋巴结发生ENE机制与小淋巴结发生ENE的机制不同，大淋巴结发生ENE的主要原因是随着肿瘤体积扩大导致转移淋巴结出现机械性破坏所致，而小淋巴结则是由于肿瘤栓子位于淋巴结包膜窦内，或肿瘤细胞产生的胶原酶对淋巴结包膜胶原的局部破坏所致。

在肿瘤原发肿瘤-区域淋巴结-远处转移(tumor-node-metastasis,TNM)分期中，美国癌症联合委员会、国际抗癌联盟N分期是以区域淋巴结转移的数目而定，而日本食管癌分期系统中N分期则是按淋巴结位置定义；然而淋巴结ENE一直被纳入HNSCC晚期N分期系统中，在最新版(第8版)美国癌症联合委员会系统分期中，淋巴结ENE征象被列为口咽癌和下咽癌晚期淋巴结分期(N3)的新标准，但未被列为鼻癌的新标准[6-7]。有学者报告的245例口腔癌并颈部淋巴结转移患者中，有99例患者临床诊断为ENE阴性，但组织病理学检查发现其存在隐匿性ENE；245例淋巴结转移患者中，转移淋巴结最大直径为17(1.9～80)mm[8]。有研究发现，肿瘤浸润深度>5 mm是预测隐匿性转移淋巴结发生ENE的唯一因素，或肿瘤浸润深度>5 mm、转移淋巴结直径>15 mm是预测转移淋巴结存在ENE的重要因素，但在原发侵袭性肿瘤患者中，转移淋巴结直径小于10 mm也存在ENE，因此选择性颈部解剖组织病理学检查是确诊的金标准[9-10]。

2 HNSCC淋巴结ENE患者预后及治疗评估

Johnson等[11]研究认为，头颈部肿瘤并淋巴结ENE患者愈后较差，患者2年无病生存率小于50%。Leemans等[12]研究认为，头颈部肿瘤并发淋巴结ENE患者的局部复发率明显升高，发生远处转移的概率是无淋巴结ENE患者的3倍。有研究发现，在HNSCC患者中，淋巴结ENE<1.7 mm患者的生存率与无淋巴结ENE患者的生存率相似，而淋巴结ENE>1.7 mm患者的生存率明显低于无淋巴结ENE患者[8]。ENE与转移淋巴结数目、局部复发和远处转移关系密切[13-14]，是HNSCC患者预后预测指标[15-16]。Url等[17]研究证实，HNSCC并淋巴结ENE患者，术后放化疗的效果优于单独放疗，但如果术前能确诊淋巴结ENE，术前即给予放化疗则效果更好。所以HNSCC患者术前如能通过影像学检查发现淋巴结ENE对制订治疗方案非常重要。

3 不同影像学检查诊断HNSCC淋巴结ENE的优势与不足

3.1 CT 有研究表明，CT检查诊断ENE的灵敏性为77%，特异性为85%，认为CT诊断的灵敏性较低，单凭CT检查无法诊断ENE，病理学才是确诊ENE的金标准，但如能联合3个及以上的ENE成像标准可提高CT诊断的灵敏性和阳性预测值，表明CT诊断ENE灵敏性取决于癌灶生长突破淋巴结包膜向外生长的程度[18-19]。Prabhu等[20]研究发现，组织病理学检查证实ENE侵犯范围≤1 mm时，CT诊断ENE的敏感性为18.8%，ENE侵犯范围>1 mm时，CT诊断的灵敏度、准确度也提高。有文献报告，在HNSCC并ENE患者中，如发生淋巴结中央坏死，CT检出率提高，而单独出现不清晰的结节边缘和不规则的结节强化特征不应作为CT诊断ENE的标准[21-22]。CT检查的优点是对高密度组织分辨率高，横截面组织之间解剖关系与病变细节(特别是存在小钙化时)显示良好。但与MRI、正电子发射型计算机断层显像(positron emission tomography，PET)/CT成像相比，CT诊断ENE的灵敏度最低，因此误诊率较高[18]。

3.2 MRI MRI是一种多方位、多参数的无创诊断技术，其对软组织病变具有较高的诊断价值,其诊断淋巴结ENE也有一定价值[23]。有文献报告，在MRI参数非具体化统一前提下，根据淋巴结在MRI序列中出现的不同征象(如表面浸润、中心结节坏死、短轴直径和不规则包膜轮廓等)，其诊断HNSCC患者淋巴结ENE的敏感性为65%～95%，特异性为72%～100%[24]；由于受MRI不同参数、技术更新及放射科医师水平等因素的影响，MRI诊断淋巴结ENE灵敏性、特异性存在差异，为了减少因放射科医师诊断水平而导致的诊断误差，有学者[18]提出了一种新的诊断标准，即时间-信号曲线，其机制是根据肿瘤局限性转移、淋巴组织损伤、坏死等在其血流动力学中形成的独特表现，获得动态增强MRI图像后进行像素化时间-信号曲线分析，从而得出不同的时间-信号曲线图，并根据其特点(增量比、达峰时间和洗脱比)自动分为4种类型，其中2型时间-信号曲线是作为诊断淋巴结ENE的标准之一。研究还发现，周围淋巴结在厌氧条件下，可以使用2型时间-信号曲线模型进行识别，并且有可能早期识别转移淋巴结是否存在ENE征象。

由于传统的MRI成像技术存在局限性，目前不断出现新的诊断技术，如脂肪抑制T2加权成像技术，其表现为转移淋巴结周围间质组织中出现高信号，并向外延伸，呈现“火炬样”改变，该成像技术诊断淋巴结ENE的特异性高达93%，确诊率为88%。由于转移淋巴管阻塞可导致周围炎性反应性改变，脂肪抑制T2加权成像序列也可能出现高信号征象，从而出现假阳性而误诊[2,18,25]。

3.3 PET/CT18F-PET/CT在评估淋巴结受侵、远处转移、发现同步及异时性肿瘤、评估肿瘤复发或未知原发癌等方面具有较高的价值。PET/CT是利用PET的代谢功能成像与CT解剖结构相结合，进而提高诊断性能。该方法可准确定位淋巴结并准确评估其大小、形态和质地，还可显示淋巴结及其周围组织的代谢特征。PET/CT诊断淋巴结ENE是利用其最大标准摄取值的截止水平，但是，目前对PET/CT的最大标准摄取值的确定各不相同，多数定义其范围区间为2.25～2.8，并且受成像调节和显影剂的影响[18,24,26]。Toya等[21]研究发现，选取的最大标准摄取值为3.0时，诊断淋巴结ENE的灵敏度和特异性分别为81.1%和94.3%，但这是基于单一研究得出的结论，而每个机构选择的PET/CT最大标准摄取值可能不同，因此，PET/CT诊断转移淋巴结ENE的价值仍有争议。

3.4 PET/MRI PET/MRI的弥散加权功能成像组合，提高了颈部淋巴结良、恶性的诊断价值，PET/MRI也被认为是对淋巴结ENE诊断有一定价值，但由于其技术复杂性，成像融合存在许多干扰因素，其诊断淋巴结ENE特异性有待进一步研究[24,27]。

4 结 语

目前各种影像学检查(CT、MR、PET/CT/MR)对HNSCC淋巴结转移ENE检出率仍有限，组织病理学检查仍然是诊断淋巴结ENE的金标准[2]。 CT和MRI 是临床诊断头颈部肿瘤常用的方法，MRI对软组织侵犯、早期骨质破坏及咽后淋巴结检出等方面具有优势。PET/CT因结合解剖成像和代谢显像的独特优势逐渐被用于临床，其诊断转移淋巴结ENE的敏感性、特异性及准确性均高于MRI，但对诊断横径过小的咽后淋巴结存在一定的局限性。MRI诊断淋巴结ENE优于CT，而PET/MRI诊断淋巴结ENE优于以上各诊断技术，但其价值有待进一步研究证实。目前对于直径<10 mm的颈部转移淋巴结，以上各种影像学检查手段均存在不足。术前影像学检查颈部淋巴结无ENE的患者，术后组织病理学检查确诊为ENE的发生率较高，因此对HNSCC患者进行选择性颈淋巴结清扫术很有必要[28]。目前影像学检查和组织病理学检查诊断早期、隐匿性淋巴结ENE患者均较困难，对于术前缺乏组织病理学检查的HNSCC患者，要确诊是否存在淋巴结ENE更是难上加难，因此探索更多影像学成像方法或联合组织病理学检查以明确诊断，可为临床医生制订治疗方案及评估预后提供重要参考。