基于功能衰微态辨证以附子汤加干姜治疗慢性失眠障碍*

文世虹 王 杰 李孝波 武峻艳 禹江琳

睡眠是维持机体健康不可或缺的生理过程，良好的睡眠是保证生活质量和学习工作的必要条件。近年来，随着社会节奏加快、生活压力增大、工作竞争激烈，失眠的发病率呈逐年增长的趋势。

失眠[1]通常指患者对睡眠时间和(或)睡眠质量不满足，并影响日间社会功能的一种主观体验，表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6 h)，同时伴有日间功能障碍。根据病程可将失眠分为三种类型: 急性失眠、亚急性失眠、慢性失眠。

慢性失眠障碍(CID)[2]是指频繁而持续的睡眠起始和维持困难，导致个体对于睡眠时间或质量不满足，并存在白天觉醒期间的功能受损；病程达到或超过3个月。据报道，CID在普通人群中的患病率为6%～10%，尤其在女性、老年人、罹患内科疾病、精神疾病患者、精神活性物质使用者及社会经济地位较低的人群中更多见。

西药治疗失眠以苯二氮卓类药物受体激动剂(BZRAs)、褪黑激素受体激动剂、抗组胺H1受体药物、食欲肽受体拮抗剂为主。由于西药存在的成瘾性、耐药性、撤药反应等不良作用，以及最低必要剂量和最短必要剂量持续时间尚不明确，临床上有时并不推荐使用这类药物。中医药治疗失眠具有疗效稳定、用药安全等优势，近年来逐渐受到重视。

历代医家在失眠论治的临床实践中逐渐形成认识并系统总结出辨证论治方法。《黄帝内经》[3]对失眠的病机多从阴阳失调、营卫失和、神失所养、经络运行失常分析，在治疗上以平衡阴阳、调和营卫、安神定志、舒经通络等为原则。《伤寒论》[4]对失眠病机认识以虚实为总纲，实证分热扰胸膈、内热炽盛，虚证分肝血不足、心肺阴虚、肾阴不足、阴盛阳脱，在治疗上采用虚补实泻、热者清之、虚者补之的方法。在处方上，有黄连阿胶汤、酸枣仁汤、栀子豉汤等。《临证指南医案》[5]中叶氏治疗不寐六法分别为：益肾水制心火、疏解少阳郁火、滋养脾营之虚、祛痰饮通中焦、补胆液制虚烦、滋肝肾敛浮阳。现代医家有从脏腑论治失眠，如王翘楚认为五脏皆有不寐，而以肝为主，主张从肝论治失眠[6]；刘华一主张从脾胃论治失眠[7]。有从病理因素论治失眠，如贾跃进[8]认为六郁(气、血、湿、痰、食、火)阻滞、气机不畅是失眠的病机所在，在治疗上以解六郁之邪、调畅气机为基本原则；亦有从痰[9]或从瘀[10]论治失眠。不同医家病机认识不同，处方用药有别。

对于失眠的论治中，山西门氏杂病流派形成了以功能五态学说论治失眠。在临证中，以《伤寒论》思维先辨虚实，其中功能不足态和功能衰微态属虚证范畴，功能阻滞态属实证范畴，功能不调态属虚实夹杂者。在治疗中，秉《黄帝内经》思维调整阴阳、调和营卫，尤其注重人体的阳气和胃气。

笔者从功能衰微态辨证，以附子汤加干姜治疗慢性失眠障碍2例，获效满意，现报道如下，以与同道交流、探讨。

1 睡眠障碍10余年案

李某，女，59岁，2019年4月12日就诊。职业：退休。

主诉：睡眠障碍10余年，加重3个月。现病史：患者自10年前(恰属围绝经期)出现夜间入睡困难、睡后易惊醒、醒后难入眠，症状时轻时重，口服艾司唑仑、氯硝西泮等药物后方能勉强入睡3～4h，近3月来，上述症状加重。现症见：入睡困难、易惊醒；夜尿多，2～3次/d；日间精神差，少气懒言。自述平素畏寒、怕风、怕冷，着衣较普通人为多，不欲饮水，纳食一般，大便不成形。望诊其面色偏白无光泽，脉诊触之手偏凉，脉象：沉细，舌象：暗红苔薄白。中医辨证：不寐-功能衰微态。西医：慢性失眠障碍(CID)，处方：附子汤加干姜：制附子9 g，茯苓18 g，炒白术12 g，生白芍15 g，党参9 g，干姜4 g。7剂，颗粒剂，日1剂，水冲服，早晚分服。

2019年4月19日二诊：患者服药后有效睡眠时间较前增加1h，夜间仍有醒来的情况，面色较前转润，怕冷较前减轻，二便较前改善。脉象：沉细，舌象：暗红苔薄白。二诊效不更方，处方：附子汤加干姜：制附子9 g，茯苓18 g，炒白术12 g，生白芍15 g，党参9 g，干姜4 g。7剂，颗粒剂，2日1剂，水冲服，每晚服。

随后就诊中，仍以附子汤加干姜、理中汤加姜半夏、桂枝汤加黄芪等对患者进行诊治，就诊半年后睡眠已与常人无异。

2 睡眠障碍8年案

郭某，女，64岁。2019年6月20日就诊。职业：退休。

主诉：睡眠障碍8年，加重半年。现病史：患者自8年前出现日间心悸，夜间不能安眠、易惊醒、醒后难以再入睡，平素易多愁善感。曾于山西某三甲医院精神卫生科就诊，诊断为“焦虑症”，间断口服黛力新、氯硝西泮等西药对症治疗，效一般。半年前，患者于常规体检后查出餐后血糖略高于正常值，因血糖数值出现异常即焦虑不安、难以入睡，睡眠质量较差。现症见：患者自觉浑身难受、心理脆弱，就诊交流中语声较低，于门诊就诊过程即出现抽泣表现，一般状况差，偶尔需家属补充交代病史。当问及患者是否有怕冷的表现，给予了肯定的回答，并言秋冬季节每晚需在入睡时放热水袋。平素纳食一般，二便调。脉：沉弦；舌：淡胖。辨证中医：不寐-功能衰微态，西医：慢性失眠障碍(CID)。处方：附子汤加干姜：制附子9 g，茯苓15 g，炒白术12 g，生白芍12 g，党参9 g，干姜5 g，7剂 颗粒剂，日1剂，早晚分服。

2019年7月27日二诊：服药后，患者日间精神较前好转，夜间睡眠较前踏实，仍有夜间易醒的情况，醒来汗出。自述身体较虚弱，容易害怕，不敢一个人在家。纳食一般，二便调。脉沉弦；舌淡胖。处方：①温胆汤：陈皮9 g，姜半夏6 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，枳实15 g，竹茹12 g，远志5 g。4剂，颗粒剂。②附子汤加干姜：制附子9 g，茯苓15 g，炒白术12 g，生白芍12 g，党参9 g，干姜5 g。3剂，颗粒剂。①和②轮服，日1剂，早晚分服。

门诊嘱患者放下心理负担，勿对西药不良作用太过敏感。三诊时患者心悸发作较少，夜间睡眠较前踏实，精神好转。患者后续间断来诊，仍以附子汤加干姜、生脉饮合桂枝汤、温胆汤等辨证加减治疗，半月前电话随访，患者精神可，夜间睡眠可。

3 讨论

3.1 功能五态学说解读失眠功能五态学说[11]是山西门氏杂病流派第三代代表性传承人门九章教授多年来基于对“证”本质研究提出的，认为“证”是人体患病状态下的功能状态，包括：功能不足态、功能衰微态、功能不调态、功能阻滞态和功能失常态。在失眠治疗的选方上：功能不足态可包括气、血、阴、阳等各方面诸不足，在临证中，常以桂枝类方(桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤)治疗营卫不足的失眠，以小建中汤治疗气血不足的失眠，以酸枣仁汤治疗营阴不足的失眠。功能衰微态失眠常用方剂有附子汤、金匮肾气丸(常改为汤剂)、通脉四逆汤、黄连阿胶汤等。功能不调态失眠常用方剂有柴胡类方(如小柴胡汤、柴胡龙骨牡蛎汤、逍遥散、丹栀逍遥散)。功能阻滞态导致的失眠多属邪扰神不宁，可有气郁、血瘀、湿热、痰郁、食积等，临证中以大柴胡汤治疗气郁所致失眠，以桃核承气汤治疗血瘀所致失眠，以半夏泻心汤治疗湿热所致失眠，以半夏厚朴汤治疗痰郁所致失眠，以承气类方治疗食积所致失眠，以越鞠丸治疗复杂病机的失眠。功能失常态是一种特殊的功能状态，现代医学的变应性疾病即属于此类型，此态和失眠的辨证联系不紧密。

3.2 功能衰微态论治慢性失眠障碍功能衰微态是疾病发展的渐进过程和加重结果，常见于重病后期或久病患者。久病或重病必损伤人体的阳气，造成阳气衰弱，使人体功能低下。《素问·生气通天论》记载：“阳气者，精则养神”，明确指出阳气有温养精气的作用。《灵枢·大惑论》记载：“阳气尽则卧，阴气尽则寤”，揭示了睡眠运动的本质是阴阳相互作用的结果，阳入于阴则寐，阴出于阳则寤。失眠的病机总属阴气壅盛、阳气衰弱、造成阳不入于阴。慢性失眠障碍患者病程多在3个月以上，疾病日久必损伤人体的阳气，将会造成人体阳气衰弱。因此，在功能衰微态辨证慢性失眠障碍的过程中，门氏中医尤其强调阳气的作用。在临证之时，常常采用兴阳法[12]，即使用温热药物以振奋人体阳气，阳气隆盛则可发挥温煦和推动作用，可引阳入阴，如此有助于睡眠的正常进行。从而使机体阴阳平衡，进而调整人体的睡眠状态。在实证报道中，门纯德先生[13]以桂枝甘草汤治疗因过汗所致心阳损伤的失眠患者，桂枝温经通阳，用以振奋人体的阳气；门九章教授[13]以金匮肾气丸加味治疗肾阳不足的失眠重症患者，肾气丸组方有温经通阳的桂枝和温经驱寒的附子，临床为温补肾阳之要方。在临床报道中，除了使用温热的药物来振奋人体的阳气，从而发挥“引阳入阴”以期治疗失眠的作用，笔者发现：在针灸临床报道中，王银平[14]对“引阳入阴针法”研究，总结到：引阳入阴针法组和常规针刺组相比，在缩短入睡时间、提高睡眠效率、改善睡眠障碍、减轻日间功能障碍方面具有临床意义；和药物组口服艾司唑仑1 mg比较,引阳入阴针法的PSQI各项指标评分均有提高。在推拿临床报道中，盖海云[15]得出：引阳入阴推拿法配合中药足浴对围绝经期不寐症患者而言，具有缩短入睡时间、延长睡眠时间、提高睡眠效率、缓解失眠症状的作用。因此，“引阳入阴”的治疗思路可用于慢性失眠障碍患者之中。

3.3 附子汤加干姜的应用在第1则医案中，以附子汤加干姜治疗失眠日久者。患者失眠病程长达10年，表现以入睡困难、睡后易惊醒、醒后难入眠为主要症状。兼见有功能状态低下，精神较差、少气懒言、面色偏白，辨证当属不寐-功能衰微态。除此以外，患者仍有不欲饮水、手脚偏凉、脉象沉细等阳虚表现。在第2则医案中，患者睡眠障碍长达8年之久，并伴有焦虑的表现，主要表现以日间精神差、夜间入睡困难、睡眠维持障碍，兼见有怕冷、心胆气虚的表现。辨证当属不寐-功能衰微态。初诊以附子汤加干姜改善患者的睡眠状态。二诊中即以温胆汤和附子汤加干姜联合使用，两方交替服用。温胆汤以理气化痰、清胆和胃，改善患者的焦虑和害怕症状。附子汤为兴阳要剂，出自《伤寒论》第304条：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”方中附子补火助阳，温经散寒；党参补中益气；二者相伍以温壮元阳，回生气之源。炒白术益气健脾，且炒用可加强健脾益气之效，增强党参之作用；茯苓健脾，宁心安神；二者相伍，加强健脾之用。生白芍养营和血，以益肝阴，与附、术配伍，则刚柔相济，加强温经的效果。全方共奏温阳扶阳、散寒之功。在原方中加干姜一味，干姜主入脾胃而长于温中散寒，与附子相须为用，可温阳守中、回阳通脉。而干姜配附子为《伤寒论》中回阳救急之不二组合，可见于四逆汤、干姜附子汤等，两药合用纯阳无阴，峻补阳气。

4 小结

对不寐-功能衰微态的诊断，常见于老年人，如《灵枢·营卫》提到的“老人之不夜瞑者，何气使然……老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精、夜不暝。”老年之人气血虚弱，阳气亦虚衰，失眠之证更常见。笔者在临证中，首先详询症状，患者的主证睡眠障碍是以入睡困难和(或)睡后易醒为主。其次把握病程，功能衰微者必属病久，病程较长。再者失眠患者在诊疗过程中，注重心理的调摄与疏导也是确保失眠疗效的重要辅助措施。

唐忠超[16]通过对数据分析，总结得出应用附子汤主要症状指标：形寒、身体痛、神疲乏力、四肢逆冷、食欲不振；常见舌象为舌淡苔白；常见脉象为沉脉，其次为细脉，相兼脉以沉细脉为多见。因此，应用附子汤加干姜治疗时，应注意兼症伴有四肢厥冷、颜面偏白、不欲饮水；望舌为舌淡红或暗红苔薄白，而无舌红或燥苔无黄或腻；诊脉为脉沉细，无脉弦或滑数等。患者可有烦躁等阳浮的表现，但无口干喜冷饮、便干溲赤等热象。

因此，笔者认为，不寐诊见四肢厥冷、脉象沉细、颜面苍白、不欲饮水等阳虚体征表现者均可应用附子汤加干姜治疗。