张厚东教授治疗急性阑尾炎临床经验总结

吴修敏

张厚东主任医师，山东中医药大学兼职教授，山东省中医药五级师承指导老师，泰安市百姓心中知名中医，泰安市名中医，从事中医内科临床近40年，对中医古典医籍有较深入的研究，擅长治疗胸痹、心衰病、失眠、感冒、肠痈、乳蛾、发热、口腔溃疡等杂病，本文总结了张厚东教授治疗肠痈(急性阑尾炎)的临床经验，以飨同道。

急性阑尾炎是引起腹痛的常见病，居各种急腹症之首，男性终生发病率为8.6%，女性终生发病率为6.7%，不及时治疗可并发阑尾穿孔、腹膜炎甚至脓毒血症等危重症，属中医学“肠痈”病的范畴，根据《中医内科病证诊断疗效标准》，其诊断依据如下。①转移性右下腹痛。初始疼痛模糊、部位不定，随持续强烈的炎症刺激，疼痛逐渐固定于右下腹、剧烈而持久，且阵发性加剧。②可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。③右下腹固定压痛。部分患者腹肌紧张，甚者出现反跳痛。腰大肌试验、结肠充气试验阳性，肛检直肠前壁右上方触痛。④血常规提示WBC总数、中性粒细胞总数升高。有关肠痈的中医治疗，回顾建国以来的文献报道，可见最广泛的治法有通里攻下、清热解毒、活血消痈等，尤其是通里攻下法最为常用，且常两法或数法合用[1]。然而张厚东教授认为攻下法治疗急性阑尾炎与其中医病机之间无必然联系，遂在查阅古籍文献、总结前人经验的基础上，结合现代医学对急性阑尾炎的认识，提出了急性阑尾炎的基本治法——理气化痰活血，并自拟阑尾通冲剂，经多年临床实践，疗效确切。

1 病因病机

肠痈是一种内痈疾患，指肠部痛肿，历代医家论述颇多。关于其病因，《灵枢·上膈》指出：“喜怒不适，饮食不节，寒温不时……留则痈成”；宋·《圣济总录》亦说:“肠痈由喜怒不节，忧思过甚，肠胃虚弱，寒温不调……不能传导，蓄结成痈”。其病机，《灵枢·痈疽》中有言：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿……热胜则肉腐，肉腐则为脓”。《灵枢·玉版》曰：“阳气有余，营气不从，乃发痈疽”。《诸病源候论》指出：“邪气与营气相干，在于肠内……血气蕴积，结聚成痈”。《外科医镜》说：“瘀血凝阻肠中，而成肠痈”。明代陈实功的《外科正宗·肠痈论》则较全面地总结了前人对肠痈的认识： “夫肠痈者……又由来有三：男子暴急奔走，以致肠胃传送不能舒利，败血浊气壅遏而成者，一也；妇人产后，体虚多卧……育后失逐败瘀，以致停积肠胃而成者，二也；饥饱劳伤，担负重物，致伤脾胃……以致气血乖违，湿动痰生，肠胃痞塞，运化不通，气血凝滞而成者，三也。”综上可见，历代医家对肠痈论述详实，可总结概括如下[2]：①饮食不节，食滞中阻，传化不利，血气蕴结，郁久化热，热胜肉腐，发为肠痈；②劳伤过度，伤及肠络，血凝瘀阻，瘀而化热，肉腐为痈；③肠胃虚弱，感受邪气，经络不畅，气血凝滞，而成肠痈；④情志内伤，气机痞塞，胃肠气滞，传导失司，气血乖违，湿聚生痰，发为肠痈。

综上所述，肠痈病因繁多，病位在胃肠，其病理上的发展演变总与气滞、瘀血、痰浊相关。近代陈谦峰等[2]梳理了自《黄帝内经》始历代医家对肠痈的论述，总结指出：机体正气不足，多种病因致使胃肠功能下降，传导失司，气机壅滞，最终形成血瘀、湿阻、热壅，腐蒸血肉、发为肠痈。正虚邪实，交互为患，相互影响，但总离不开肠道的气滞、血瘀、湿阻、热壅。李乾构等[3]认为本病是由于多种因素导致胃肠气机不调，经脉不利，血行不畅，气血凝滞或瘀血久滞肠内，血浊气壅，腐肉为脓，而为肠痈。基于以上认识，张厚东教授推论，在多种致病因素的作用下，肠胃气血运行失常是本病的始动病机[4]，各种病因总是先损害胃肠的传导转输和气血运行，从而导致气滞血瘀痰阻而始成肠痈；至于瘀(郁)久化热，热盛肉腐成脓，则是肠痈疾病过程中病情进展恶化的病机演变[4]。

2 治疗原则

根据《中医内科病证诊断疗效标准》，肠痈的辨证分型一般包括气滞血瘀、瘀滞化热、热毒炽盛三型，这符合临床实际，但其治疗方法受“通下、清热、活血”的影响，常偏离证型的具体病机，所以中医药在治疗急性阑尾炎时不能发挥其优势。张厚东教授认为急性阑尾炎的治疗应把握疾病不同病程阶段的病机，本病初起，气滞血瘀是其始动病机，故当治以理气活血之法；但气滞除导致血瘀外，亦会因胃肠气机紊乱、传化失司，食积湿停而化饮成痰，故还当治以化痰之法。肠痈病位在肠，六腑当以通为用，不通则痛，但“通”之之法各异，讲究气血阴阳，所谓“……调气以和血，调血以和气，通也……”，通过理气活血化痰，恢复肠道的传化通降，既符合肠痈的辨证论治，亦与“通则不痛”的理论相符。综上，本病初起，针对气滞血瘀痰阻的病机，治疗宜理气活血化痰。且不可过早给予清热之法，因苦寒入口，直达胃肠，冰遏气机，有碍于行气活血和痰湿化解，病情不宜缓解。肠痈初起，气滞为主，但郁久化热，当其发展至瘀滞化热的蕴热阶段时，热结尚轻者，仍采用理气化痰活血法，气行血畅痰消则热自除；热结重者，亦需在采用理气化痰活血的前提下加清热泻火药物，若仅清其热，气滞瘀血痰阻三邪不消，热亦难除[4]。肠痈进展至热毒炽盛的毒热症阶段，热与有形邪气相结，易生变证，则不宜再固守药物治疗。

3 自拟阑尾通冲剂

通过对本病主要病因病机的分析，临床治法的确立，参照《外科正宗·肠痈论》中所述活血散瘀汤、栝楼子汤、失笑散等方药组成，张厚东教授采用自拟阑尾通冲剂治疗急性阑尾炎，取得良好疗效[5]。阑尾通组成：当归、枳壳、瓜蒌子、郁金、桃仁、薤白、川楝子、延胡索、生蒲黄、降香、五灵脂；方中瓜蒌子化痰下气、润肠通便；郁金清气化痰、散瘀血；当归补血和血，润肠通便；桃仁活血祛瘀、润肠通便；枳壳理气行滞；薤白行气导滞散结；川楝子行气止痛；延胡索理气活血止痛，既入血分，又入气分，能行血中气滞，气中血滞；蒲黄凉血活血；五灵脂活血散瘀；降香理气行瘀止痛。瘀滞化热者，加白花蛇舌草以清热消痈解毒。

梗阻、血管痉挛、血行感染是急性阑尾炎的三大因素，阑尾仅一端与盲肠相连，各种刺激作用下一旦梗阻，管腔内分泌物积存，压力升高，影响阑尾壁血液供应和静脉回流，导致黏膜溃疡或局部缺血坏死，在此基础上，细菌侵入管壁，引起感染[6]。故调整胃肠功能，解除阑尾梗阻，减少渗出，阑尾腔内压力下降，恢复血运，可促使疾病恢复。现代药理研究表明：川楝子、延胡索、枳壳、郁金、降香等理气药能缓解平滑肌痉挛，兴奋肠管蠕动使之呈节律性收缩，并且可以改善微循环，调整肠道功能，促进肠管痉挛、梗阻的解除。活血药蒲黄、当归、桃仁等有抑制炎症性血管渗出水肿，抑制白细胞游走，改善机体反应性、镇痛、抑菌等多方面作用[7]。五灵脂可降低血管阻力、缓解平滑肌痉挛。薤白对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、肺炎球菌均有抑制作用，且能抗血小板聚集、改善血液循环；瓜蒌对肠系膜微动脉有扩张作用，能改善循环障碍，且能抗菌[8]。整个组方具有广泛的药理作用，多靶点地作用于急性阑尾炎多个病理环节，从而缓解临床症状，促进疾病恢复。

4 验案举隅

案1赵某，女，40岁。2004年6月16日因 “转移性右下腹疼痛7 d” 就诊，患者起始脐周痛，呈阵发性，伴有恶心、发热，连续3日下午体温>38 ℃，逐渐转移并固定于右下腹，刻下症见： 神志清，精神萎靡，发热，右下腹平卧时阵痛，伴有恶心欲吐、纳差； 查体见：体温37.2 ℃，腹肌紧张，右下腹中度压痛，轻微反跳痛，肠鸣音亢进。舌质淡红，苔薄黄、少津，脉弦。 查血常规：WBC 7.0×109/L，中性粒细胞比例78.6%；腹部彩超：右下腹腔探及包块43 mm×17 mm，符合阑尾炎。中医诊断：肠痈，气滞血瘀痰阻； 西医诊断：急性阑尾炎。治以理气化痰活血。方用自拟阑尾通冲剂：当归20 g，桃仁20 g，瓜蒌子30 g，郁金3 g，枳壳3 g，薤白10 g，川楝子15 g，延胡索20 g，五灵脂20 g，生蒲黄20 g，降香12 g。 水煎400 ml早晚各温服200 ml，日1剂。服药24 h后逐渐退热，体温36.5 ℃，右下腹压痛减轻；48 h后腹痛减轻，腹肌紧张消失；上药继服，至6月21日彩超探查提示右下腹未探及异常包块；6月23日诸症缓解，嘱其继服3剂，随访未再发作。

案2高某，女，30岁。2015年8月26日因“腹痛3天”就诊。患者起始小腹部疼痛、疼痛剧烈，伴有腹泻、恶心呕吐、周身乏力，发热、最高体温达38.9 ℃，查体见：痛苦面容，腹部平，腹肌紧张，全腹压痛，右下腹反跳痛明显，肠鸣音活跃。舌质暗红，苔薄黄、腻，脉细数。查血常规：WBC 10.4×109/L，中性粒细胞比例86.2%；局部彩超探查提示阑尾肿大。中医诊断：肠痈，气滞血瘀痰阻；西医诊断：急性阑尾炎。治以理气化痰活血。方用自拟阑尾通冲剂加减：当归20 g，桃仁20 g，瓜蒌子40 g，郁金5 g，枳壳5 g，薤白10 g，川楝子15 g，延胡索20 g，五灵脂20 g，生蒲黄20 g，降香10 g。水煎400 ml，早晚各200 ml温服，日1剂。8月28日腹痛减轻，最高体温37.8 ℃，查体见无腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛，上腹部及左下腹压痛不明显；至8月31日腹痛缓解，体温正常，复查彩超阑尾区未探及肿大阑尾。继服4剂后症状消失，复查血常规示： WBC 6.93×109/L，中性粒细胞比例76.32 %，随访至今未复发。

5 结语

综上所述，张厚东教授在总结古今医家对肠痈论述的基础上，提出肠胃气血循环失常是急性阑尾炎的始发因素，认为其病机变化与气滞、瘀血、痰浊密切相关，确立了理气化痰活血的基本治则，并自拟阑尾通冲剂，多年临证加减化裁，取得良好疗效。需注意的是急性阑尾炎的诊断要准确，治疗过程中需密切观察疾病的发展趋势，有化脓穿孔者需及时手术治疗。本病有复发的倾向，服药至临床症状、体征消失后，至少需再服药3～5 d，以巩固疗效，防止反复。另本法不适于特殊人群发生的阑尾炎，如小儿、妊娠、高年体弱等。