从心胃相关理论探讨功能性胃肠病

杨 任 游绍伟 詹亚梅 王文素

功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders, FGIDs)是一组表现为慢性或反复发作的胃肠道症状、而无器质性变化的胃肠道功能性疾病。临床以功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)和肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)多见。国内外关于FGIDs流行病学研究很多，但由于年龄、性别、种族、社会经济条件等因素，且诊断标准的不断更新，所以研究结果不尽相同。根据罗马IV诊断标准，FD的患病率10%[1]。目前尚无基于罗马Ⅳ标准对IBb流行率的调查，有研究示IBS的患病率约10%～15%[2]。FGIDs的病因及发病机制尚未完全明确，大多认为与脑-肠轴功能紊乱、胃肠动力障碍、内脏神经超敏和肠道菌群失调等有关[3]。近年来，随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，心理社会因素在FGIDs发病中的作用越来越受到关注[4，5]。

FGIDs在中医理论中没有明确概念，根据主要临床表现，归属于“胃脘痛”“痞满”“泄泻”“便秘”范畴。病位虽在胃肠，不仅与肝脾关系密切，与心也有一定联系。发病多因感受外邪、饮食不节、情志内伤、脾胃素虚等所致，其中情志因素是主要病因。大多患者除了表现为消化系统症状外，多伴有情志方面的症状，如失眠、抑郁、焦虑等，且随着情绪的变化症状反复发作。治疗上，现代医学对FGIDs的治疗缺乏有效措施，往往以对症治疗为主，复发率较高。而中医学大多从肝脾论治，忽视了心在情志方面的影响，临床疗效欠佳。故本文将从“心胃相关理论”分析功能性胃肠病，希望能对FGIDs的治疗提供一些参考。

1 理论渊源

1.1 位置相邻心居膈上，胃居膈下，两者仅以一膜相隔。因两者位置相近，古代医家常常将胃脘痛和心痛相混而论。如《灵枢·邪气脏腑病形》所述：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛”。张仲景在《金匮要略》及《伤寒论》中多次提到“当心、心中、心下”，均指胃而非心，如《伤寒论》曰：“伤寒六七日……心下痛，按之石硬”，此处之心下痛，应为胃脘痛。

1.2 经络相通心与胃通过经脉相通。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里……出于左乳下”，左乳下即心前区。《灵枢·经脉》亦曰：“胃足阳明之脉……其直者，从缺盆下乳内廉……”。《灵枢·经筋》曰：“手少阴之筋，起于小指之内侧……结于胸中，循贲……”，贲门即胃上口。

1.3 五行相生心属火，火曰炎上，有温热上升之性；脾胃属土，脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，土爰稼穑，生化万物，两者乃母子相生关系。心阳可温煦脾土使其生化不息，心火亦需脾土的滋养使心阳不亢，两者相互制约。若母子相生关系失常，母病及子，子病犯母，可致心病传脾，脾病扰心。

1.4 脏腑相关心藏神，以血液为其物质基础，脾胃主运化、受纳腐熟水谷，为气血生化之源。心藏神，可以调节脾胃气机，促进脾的运化功能，有助于气血的生成。脾胃功能正常，气血生化有源，心血充盈，则心有所养，心主神志功能正常。心主血脉，脾主统血，脾气健旺，统血功能正常，则血行脉中，而不溢于脉外。

2 心与脾胃病的发病相互影响

2.1 心伤则脾病心藏神，主神明，主宰人的精神、意识及思维活动，是大脑对外界客观事物作出的反应。如《灵枢·本神》云：“所以任我者，谓之心”，心接收外界事物的信息并作出反应。人的情志活动归属于五脏，《素问·宣明五气论》曰：“心藏神……脾藏意”，且以五脏精气为物质基础，如《素问·天元纪大论》所述：“人有五脏化五气，以生喜、怒、思、忧、恐”。虽然神志活动归属于五脏，但与心关系最为密切，脾胃的功能活动受心神的调节和控制。《景岳全书》亦言: “情志之伤，虽五脏各有所属……无不从心而发”。若忧思过度，耗伤心血，脾胃失于滋养，脾胃运化失司，水湿不运，出现食少、腹胀、便溏等。心主血脉，既可助脾胃运化，又可温补脾胃阳气，主要依赖于心气的作用推动血液输布全身脏腑形体官窍。若心气不足，气虚推动无力，瘀血阻滞，影响脾胃气机，脾胃升降失常，出现腹胀、纳呆等；气虚日久，导致心阳虚弱，火不暖土，胃中虚寒，水谷不化，胃失和降，导致恶心、嗳气、呃逆等。

2.2 脾病亦扰心思既伤脾，亦扰心。正常思考对机体生理功能不会产生不良影响，当思虑过度则会影响正常生理活动。《素问·阴阳应象大论》言：“中央生湿……在脏为脾……在志为思，思伤脾”。《针灸甲乙经》曰：“思发于脾而成于心”。《素问·六节脏象论》曰：“心者，其充在血脉”。心藏神，以血液为其物质基础。脾胃为气血生化之源，化生水谷精微，心血依赖脾胃化生的营气组成，如《素问·经脉别论》所述：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”。思虑过度，脾胃受损，气血乏源，导致心血不足，心神失养，出现失眠、抑郁等。思则气结，影响脾胃气机，升降失司，痰火上扰心窍，出现心悸、烦躁等，脾胃功能失常，还可导致痰饮、水湿等病理产物停留于中焦，出现腹胀、纳呆、便溏等症状，若留滞于心，心神不宁，出现失眠、烦躁、焦虑等。

3 现代研究

随着生活节奏的加快和工作压力的提高，心理社会因素在FGIDs发生、发展及转归中的地位越来越受到重视。研究显示[6]，FGIDs患者合并焦虑发生率为61.5%，合并抑郁发生率为57.0%，且胃肠道症状与焦虑抑郁评分成正相关。现代医学认为，FGIDs伴精神心理障碍与脑-肠轴功能紊乱有关，这与心胃相关理论不谋而合。脑-肠轴是由肠神经系统(ENS)和中枢神经系统(CNS)构成的具有双向调节作用的神经-内分泌网络[7]。CNS接收各种信息，经整合后通过自主神经和胃肠激素作用于ENS，这种胃肠功能的调节方式称为脑肠互动。而脑肠互动主要通过脑肠肽调节，脑肠肽同时存在于胃肠道及中枢神经系统，具有激素和神经递质的作用[8]。常见的脑肠肽有胃泌素(GAS)、胃动素(MAL)、缩胆囊素、 5-羟色胺(5-HT)、生长抑素(SS)等，胃动素主要通过激活消化期间移行性复合运动Ⅲ相，推动胃内容物向远端行进，促进胃肠蠕动，FD患者MAL水平明显低于健康人群[9]。近年来，大量研究显示，5-HT在胃肠动力障碍和内脏高敏感性的产生过程中发挥重要的作用[10]。长期精神紧张、焦虑或情绪波动等心理应激，导致脑肠互动紊乱和脑肠肽分泌异常，出现胃肠动力障碍、内脏神经敏感性增强等胃肠道症状，而长期胃肠道不适反过来会影响患者的情绪，造成恶性循环，使症状反复发作。

4 心胃相关理论的临床应用

心胃相关理论的提出，为功能性胃肠病伴精神心理障碍的治疗提供了理论基础。早在《脾胃论》中李东垣就提出运用朱砂安神丸镇心安神治疗脾胃病，且认为“使心无凝滞，或生欢欣，或逢喜事……则慧然如无病矣。盖胃中元气得舒伸故也”，强调通过情志调节治疗脾胃病。笔者在临床学习的过程中发现功能性胃肠病与精神心理因素密切相关，现将相关认识总结如下。

4.1 痰热扰心此证患者多因情志不畅，思虑动怒，气郁生痰，痰浊日久，郁而化热，阻滞中焦，致脾胃升降失常，症见胸脘痞闷，或心胸闷痛，恶心呕吐、纳差，心烦，失眠，舌红，苔黄腻，脉浮滑。治以清热化痰、宽胸散结为法，方予小陷胸汤加减。小陷胸汤出于《伤寒论》，原治痰热互结于心下之结胸证，因部位局限于心下胃脘部，故临床用于治疗消化系统疾病疗效显著[11]。方中黄连清心下之热结，法半夏化痰散结，瓜蒌清热涤痰散结，三药配合，辛开苦降，痰热分消，宽胸散结，结滞自除。

4.2 胃热扰心此证患者或因饮食不节，嗜食肥甘厚味，宿食留滞，助生胃热，或因情志不畅，郁久化热，热邪上扰心神，心神不安，症见胃脘胀痛、灼痛，嗳腐吞酸，大便秘结，烦躁易怒，失眠多梦，舌红，苔黄腻，脉滑数。治以清泻胃热、泻心安神为法，因饮食不节所致者可予保和丸加减，因情志不畅所致者予化肝煎加减，配以导赤散或栀子豉汤清热除烦。

4.3 痰气郁结此证患者常因情志不舒，思虑伤脾，思则气结，气机阻滞，气郁生痰，气滞痰阻，痰气交阻所致，症见胃脘疼痛，胸胁胀满，咽中如有物阻，精神抑郁，多疑易惊，舌淡，苔白腻，脉弦滑。治以健脾行气、化痰散结为法，方予半夏厚朴汤加减。方中半夏、茯苓、生姜健脾和胃、化痰散结，紫苏、厚朴理气降逆、宣通郁结。若兼见恶心欲呕，苔黄腻，可予温胆汤加减。研究表明[12]半夏厚朴汤可促进胃排空，改善患者心理状态。

4.4 心脾两虚脾胃为后天之本，气血生化之源，在志为思，此证患者常因思虑过度，劳伤心脾，气血亏虚，心神失养所致，症见胃脘隐痛，喜温喜按，心悸怔忡，失眠健忘，多思善疑，面色无华，腹胀腹泻，纳少便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。治以健脾养心、益气安神为法，方予归脾汤加减。方中人参、黄芪、白术、甘草健脾益气生血，茯苓、远志、酸枣仁宁心安神，当归、龙眼肉补血养心，木香理气醒脾。现代研究表明[13]归脾汤可提高GAS、MAL含量，降低SS表达。

4.5 心胃阴虚胃喜润恶燥，久病不复，耗伤阴液，胃阴不足，受纳腐熟功能衰退，生化不足，致心阴亏虚，或胃阴不足，润运不降，虚火上扰于心，表现为胃脘隐痛，口燥咽干，嘈杂嗳气，饥不欲食，心烦少寐，急躁易怒，大便秘结，舌红，少苔，脉细数。治以滋阴益胃、宁心安神为法，方予一贯煎加减。方中生地黄养阴生津，当归、麦冬、沙参、枸杞子滋阴养血，川楝子理气止痛，可配以百合、知母、酸枣仁等。

4.6 瘀血阻络《临证指南医案》曰：胃痛久而屡发，必有凝痰结瘀。胃损日久，气病入血，瘀血阻胃，循经入心，心脉瘀阻，症见心胃疼痛，痛如针刺，痛处固定，夜间尤甚，心悸少眠，舌紫暗，有瘀点或瘀斑，脉涩。治以活血化瘀、宁心和胃为法，方予丹参饮加减。《时方歌括》中记载丹参饮治疗心痛胃脘诸痛疗效显著。现代药理研究示[14]丹参饮可降低血液黏稠度，改善血液循环。

5 小结

FGIDs是消化系统常见病、多发病，发病机制目前尚不明确，无论是现代医学还是中医学，大多学者认为与精神心理因素密切相关。FGIDs的发生、发展及预后与患者情志状态相互影响、互为因果。一方面，在长期精神紧张刺激下，脑-肠轴通过脑肠互动调节分泌胃肠激素，影响胃肠蠕动及内脏神经等，最终导致FGIDs发生；另一方面，长期症状反复发作，导致情志失调，出现焦虑、抑郁等，反过来又可加重病情。对症治疗是现代医学的主要治疗方法，但症状反复，缠绵难愈。而中医学从心与脾胃的关系，提出心胃相关理论，为功能性胃肠病伴精神心理障碍的治疗提供了理论基础。在诊疗过程中，要重视患者的情志变化，除药物对症治疗外，可联合心理干预治疗。