睫毛蠕形螨感染与睑板腺功能障碍的关系

汪筠贞 黄文志 吴 敏 匡丽晖 丁小珍 高宗银 冷云霞

1 中山大学中山眼科中心青光眼科(广州 510060) 2 广州市第一人民医院眼科(广州 510180)

睑板腺功能障碍(Meibomian gland dysfunction，MGD)是一种以睑板腺终末导管阻塞和(或)睑酯分泌的质或量异常为主要特征的慢性、弥漫性睑板腺病变。临床上可引起泪膜异常和眼表炎性反应，从而导致眼部刺激症状，如眼干、眼痒、异物感、眼痛等，严重时可能损伤角膜而影响视功能，出现视物模糊、视力波动等[1]。蠕形螨(Demodex)是人体毛囊和皮脂腺中的一种永久性小型寄生螨，其中毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨可寄居于人体，毛囊蠕形螨可寄居于睫毛毛囊，皮脂蠕形螨寄居于皮脂腺和睑板腺[2]。事实上，这两类蠕形螨是人类皮肤上最常见的微小体外寄生虫，已充分证实蠕形螨是眼睑微生物环境的正常组成部分，且蠕形螨的感染率与年龄呈正相关，70岁以上人群眼部蠕形螨感染率高达100%[2]。目前，眼部蠕形螨感染与MGD的关系尚不明了。一方面，有研究报道毛囊蠕形螨在有眼表症状和无症状的个体中均有发现，眼表症状与蠕形螨感染之间并无明确相关性[3- 4]。但另一方面，有文献表明蠕形螨对眼表可造成多重影响，导致包括前睑缘炎和后睑缘炎等[5- 6]；张晓玉等[7]研究也报道在有炎症MGD患者间，蠕形螨检出数量与睑板腺分泌难易程度评分成高度正相关；黄丽娟等[8]报道在MGD患者中，蠕形螨检测阳性组的OSDI与睑缘异常程度均较阴性组高，且差异有统计学意义。有一项基于日本人群的研究表明，随着年龄增长，MGD患病率增加，在50岁人群中，MGD患病率极高[9]。综上所述，为避免年龄这一重要因素的干扰，我们试图分别在40岁以下和60岁人以上群中，对诊断MGD组与未诊断MGD组的睫毛蠕形螨检出率和检出数量差异进行统计分析。同时将纳入诊断MGD组的患者根据睫毛蠕形螨检出结果分为睫毛蠕形螨检出阳性组与阴性组，并对两组在眼痒、眼痛、眼干、异物感以及视物模糊发生率、睑板腺排出能力评分、睑板腺排泄物性状评分和OSDI方面的差异进行统计分析，以了解睫毛蠕形螨与MGD形成及严重程度之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年7月—2019年3月在广州市第一人民医院眼科门诊诊断为MGD患者47例，平均(42.28±18.66)岁，均将右眼纳入观察眼，共47眼。按照年龄分为MGD<40岁组(A1组,n=28),平均(28.04±7.08)岁,和MGD>60岁组(B1组,n=19)，平均(63.26±5.81)岁。根据蠕形螨检测结果分为蠕形螨检出阳性组(Ⅰ组,n=22), 平均(44.41±19.75)岁,与蠕形螨检出阴性组(Ⅱ组,n=25), 平均(40.40±17.83)岁。同时选取无MGD的正常人或仅患屈光不正、玻璃体混浊的患者共49例，平均(37.84±19.77)岁，同样将右眼纳入观察眼，共49眼。按照年龄分为NMGD<40岁组(A2组,n=30), 平均(23.60±9.95)岁,和NMGD>60岁组(B2组,n=19), 平均(60.32±3.33)岁。睑板腺障碍组(MGD组,n=47)与未患睑板腺功能障碍组(NMGD组，n=49)患者一般资料进行t检验，差异无统计学意义(P=0.261，>0.05)，有可比性；A1组与A2组患者一般资料进行t检验，差异无统计学意义(P=0.057，>0.05)，有可比性；B1组与B2组患者一般资料由于不满足方差齐性，进行近似t检验，差异无统计学意义(P=0.065)，有可比性；Ⅰ组与Ⅱ组患者一般资料进行t检验，差异无统计学意义(P=0.468)，有可比性。

1.2 MGD诊断标准

目前，睑板腺功能障碍尚无统一的诊断标准，本研究采用《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识(2017年)》中制定的睑板腺功能障碍诊断标准：具有眼部症状，如眼干涩、眼痛、眼痒、异物感、视物模糊等，同时伴有睑缘和或睑板腺开口异常，或者睑板腺分泌异常，包括睑板腺排出能力及分泌物性状的异常[1]。上述体征及睑板腺功能的异常均由同一个有经验的眼科医生在裂隙灯观察评估。

1.3 排除标准

采样前两周全身使用过抗生素或局部使用过滴眼液者；3个月以内的全身或眼部外伤、接受手术者以及佩戴角膜接触镜者；全身或局部伴其他感染性疾病者；接受类固醇激素或免疫抑制剂治疗者。

1.4 方法

1.4.1 症状记录及OSDI问卷填写

(1)包括以下临床症状：①眼干涩，尤其晨起重，下午轻；②眼痛、眼磨、烧灼感、眼痒、异物感、搔抓感。③视物模糊，视力波动，晨起明显；④眼部分泌物增多，晨起眼睑发黏、睁眼困难、睑缘发红。

(2)问卷调查：所有入选受试者在研究者的监督和指导下，均独立填写OSDI问卷, 指定过去1周为回忆期。

1.4.2 眼部裂隙灯检查

对受试者睑缘形态和睑板腺口情况进行记录，并进行睑板腺排出能力评分及睑板腺分泌物性状评分。

(1)睑缘形态的变化：①睑缘充血及毛细血管扩张；②睑缘过度角化；③睑缘肥厚；④睑缘形态不规整；⑤睑缘部新生血管。

(2)睑板腺口的变化：①睑板腺口异常：表现为酯帽、隆起和酯栓；②睑板腺口先天性缺乏；③睑板腺口狭窄和闭塞；④睑板腺开口移位。

(3)睑板腺排出能力评分：在每个眼睑检测3个位置(鼻侧、中间、颞侧)，每个位置5个腺体，共计观察15个腺体的开口，对分泌物排出难易程度进行观察。评分标准：0分：挤压眼睑，可见全部5个腺体均具有分泌物排出能力；1分：挤压眼睑，3或4条腺体具有分泌物排出能力；2分：挤压眼睑，1或2条腺体具有分泌物排出能力；3分：挤压眼睑，无睑板腺腺体具有分泌物排出能力。每只眼的上下睑分别进行评分记录，最高分为9分，3分及以上为异常。

(4)睑板腺分泌物性状评分：0分：清亮、透明的液体；1分：混浊的液体；2分：混浊颗粒状分泌物；3分：浓稠如牙膏状分泌物。每只眼的上下睑分别进行评分记录，0分为正常，1分及以上为异常。

1.4.3 睫毛蠕形螨检测

在预先消毒过的一次性载玻片的两端分别滴上一滴直径约为0.5 cm的香柏油，用于固定采集的睫毛及蠕形螨；接着用无菌镊子从左右眼的上睑分别拔取3根睫毛并分别置于左右两滴香柏油中。普通光学显微镜下检查睫毛上蠕形螨的存在情况，阳性结果定义为：观察到至少一条成虫、幼虫、前若虫或若虫阶段的蠕形螨。接着，对阳性结果的睫毛中蠕形螨的数量进行计数并记录。对睑板腺功能障碍患者，我们主要选择表现有袖套样改变、痂皮、皮屑或乱生的睫毛进行蠕形螨检查，因为有文献报道提示上述操作能提高蠕形螨的检出率。

1.5 统计学方法

所有两组间比较均采用Mann-Whitney非参数检验，采用SPSS 24.0软件进行统计分析，检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 MGD<40岁组(A1组)与NMGD<40岁组(A2组)睫毛蠕形螨检出数量及检出阳性率对比

A组睫毛蠕形螨检出数量秩平均值高于A2组，差异有统计学意义(P=0.003)；A1组睫毛毛囊蠕形螨检出率秩平均值高于A2组，差异有统计学意义(P=0.006)(见表1)。

表1 A组与a组睫毛蠕形螨检出数量及检出阳性率对比

2.2 MGD>60岁组(B1组)与NMGD>60岁组(B2组)睫毛蠕形螨检出数量及检出阳性率对比

B1组睫毛蠕形螨检出数量秩平均值高于B2组，差异没有统计学意义(P=0.091)；B1组睫毛毛囊蠕形螨检出率秩平均值高于B2组，差异没有统计学意义(P=0.096)(见表2)。

表2 B1组与B2组睫毛蠕形螨检出数量及检出阳性率对比

2.3 MGD患者中睫毛蠕形螨检出阳性组(Ⅰ组)与MGD患者中睫毛蠕形螨检出阴性组(Ⅱ组)症状、体征及OSDI对比

Ⅰ组OSDI秩平均值低于Ⅱ组，差异没有统计学意义(P=0.208，>0.05)；Ⅰ组睑板腺排出能力评分秩平均值高于Ⅱ组，差异没有统计学意义(P=0.721，>0.05)；Ⅰ组睑板腺分泌物评分秩平均值高于Ⅱ组，差异有统计学意义(P=0.047，>0.05)；Ⅰ组出现眼干、眼痒、眼痛、异物感及视物模糊的秩平均值均低于Ⅱ组，差异没有统计学意义(P>0.05)，Ⅰ组出现异物感的秩平均值高于Ⅱ组，差异没有统计学意义(P=0.765，>0.05)(见表3)。

表3 Ⅰ组与Ⅱ组症状、体征及OSDI对比 [例

2.4 MGD组与NMGD组文化水平比较

MGD组文化水平的秩平均值高于NMGD组，差异没有统计学意义(P=0.382)。

3 讨 论

这项研究旨在验证睫毛蠕形螨是中青年MGD形成的因素之一且可以加重MGD的假设。研究表明，在60岁以上参与者中，MGD患者(53%)与正常人或仅患屈光不正、玻璃体混浊的患者(21%)在睫毛蠕形螨检出数量及检出阳性率中的差异并不具有统计学意义；但在40岁以下参与者中，MGD患者(43%)的睫毛蠕形螨检出数量及检出阳性率高于正常人或仅患屈光不正、玻璃体混浊的患者(10%)。并且发现，同样是MGD患者，在睫毛蠕形螨检出阳性与阴性者间，前者的睑板腺分泌物性状评分高于后者，但还没有足够证据能表明两者在眼痛、眼干、眼痒、异物感及视物模糊发生率、OSDI以及睑板腺分泌功能评分方面存在差异。我们通过精心设计的前瞻性队列研究，严格控制可能影响结果的其他变量，如年龄、近3个月眼部手术史、近2周眼部用药史等。

既往关于MGD患者与非MGD患者睫毛蠕形螨感染情况比较的研究均未划分年龄组，如丁颖慧[10]对86例MGD患者与78例非MGD患者进行睑缘蠕形螨检测，阳性率分别为46.5%和15.4%，差异有统计学意义。根据本研究结果，我们发现40以下年龄组与60岁以上年龄组，在MGD患者与非MGD患者睫毛蠕形螨感染情况的比较中的结果是不同的。在40岁以下年龄组中，相较于非MGD患者，睫毛蠕形螨在MGD患者中感染情况更加严重，而在60岁以上年龄组中，尚没有足够的证据证明MGD组与非MGD组在蠕形螨情况上存在差异。因此，我们可能可以推论，在40岁以下人群中，睫毛蠕形螨是MGD形成过程中不可忽视的重要因素之一；而在60岁以上人群中，相较于其他影响因素，睫毛蠕形螨对MGD形成的作用可以忽略。

本研究结果表明，在MGD患者中，蠕形螨感染阳性者与阴性者，除了睑板腺分泌物性状评分前者高于后者之外，在眼痛、眼干、眼痒、异物感以及视物模糊发生率、OSDI以及睑板腺分泌功能评分方面均没有足够证据能表明两者存在差异。但黄丽娟等[8]在对86例MGD患者的观察中发现，在MGD患者中，睫毛蠕形螨感染阳性者的OSDI高于阴性者，且差异没有统计学意义。对于两项研究结果的不一致，考虑原因如下：①黄丽娟等研究中，阳性组纳入64例，阴性组纳入22例，其统计的检验效能有待商榷；另外，其采用的是t检验，但未见到正态性及方差齐性检验，其统计方法的科学性有待商榷。②我们研究观察的患者平均(42.28±18.656)岁，而黄丽娟等研究中纳入的MGD患者平均(34.21±9.38) 岁，现有研究已经明确睫毛蠕形螨感染率、眼部症状发生率以及[2- 3]MGD患病率[9]均与年龄相关，因此，研究对象年龄的差异可能是导致两项研究中OSDI结果不一致的又一主要原因。

根据眼痛、眼干、眼痒、异物感以及视物模糊发生率和睑板腺分泌功能评分在阳性组与阴性组间无显著性差异，我们似乎可以推论睫毛蠕形螨感染与MGD患者发生眼痛、眼干、眼痒、异物感以及视物模糊这些眼部症状和睑板腺分泌功能受损方面并无密切关联。但我们尚不能排除皮脂蠕形螨与这些症状以及睑板腺分泌功能的关系。首先，本研究通过拔取睫毛来检测蠕形螨，但通过本方法主要检出的是寄生在睫毛毛囊的毛囊蠕形螨，对于寄生在皮脂腺和睑板腺的皮脂蠕形螨检出困难；其次，进一步查找文献发现，Liang L[11]等的研究结果表明，与MGD严重性相关的是皮脂蠕形螨而非毛囊蠕形螨。因此，为了进一步明确MGD严重性与蠕形螨的关系，我们可能会进一步探究皮脂蠕形螨与MGD严重性之间的关系。

综上所述，在40岁以下人群中，睫毛蠕形螨在MGD形成过程中发挥不可缺少的重要因素；而在60岁以上人群中，相较于其他影响因素，睫毛蠕形螨感染在MGD形成中扮演的角色微乎其微。另外，睫毛蠕形螨感染与MGD患者发生眼痛、眼干、眼痒、异物感以及视物模糊这些眼部症状和睑板腺分泌功能受损没有关系，但我们尚不能排除皮脂蠕形螨与这些症状以及睑板腺分泌功能的关系，这有待进一步大样本研究数据的验证及实验方法的进一步改良。