卵巢良性囊肿手术对体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响

郑建军，王慧萍，周凌云

(宝鸡市中心医院妇科，陕西 宝鸡 721008)

卵巢功能对于维持女性生育能力极为重要，卵巢功能即卵巢储备功能，卵母细胞的数量与质量是维持卵巢储备功能的决定性因素[1]。卵巢良性囊肿包括囊腺瘤、成熟畸胎瘤等，囊肿不仅会导致女性慢性盆腔疼痛，还可引起月经不调，严重者可诱发不孕[2]。目前，手术切除是治疗卵巢良性囊肿的主要手段，它可以明确诊断疾病性质、缓解患者盆腔疼痛、改善患者生命质量[3]。但囊肿切除时的手术操作可能会对患者卵巢血供及正常皮质造成损伤，影响卵巢储备功能[4]。

有研究指出，接受腹腔镜下卵巢良性囊肿剥除术的女性患者，术后7 d内抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)与窦卵泡计数(number of sinus follicles，AFC)表达均降低，虽然在术后半年内AMH表达可能会回升，但较长时间内无法恢复至术前水平，影响患者妊娠情况[5-6]。有研究认为，接受卵巢良性囊肿剥除术后不孕的患者在接受体外受精-胚胎移植的过程中，卵巢反应性降低、获卵数减少、妊娠结局不佳，但这一观点仍存在较大争议[7-8]。本研究主要分析卵巢良性囊肿且不孕的患者在囊肿剥除术后接受体外受精-胚胎移植的妊娠结局，旨在为未来卵巢良性囊肿且不孕患者的治疗提供参考,报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年3月至2018年5月于宝鸡市中心医院妇科确诊为卵巢良性囊肿且不孕的患者204例，将102例囊肿剥除术后接受体外受精-胚胎移植的患者纳入研究组，102例未剥除囊肿便开展体外受精-胚胎移植的患者纳入对照组。研究组中经病理证实单纯卵巢囊肿45例、卵巢子宫内膜异位囊肿29例、成熟畸形胎瘤23例及卵巢黏液性囊腺瘤5例。患者均符合卵巢良性囊肿剥除术的实施指征：①囊肿直径>5 cm；②6个月内患者囊肿直径明显增大；③伴有不同程度的慢性疼痛，持续时间长；④伴或不伴感染症状；⑤经检查有扭转可能。两组患者的年龄、体质指数、既往疾病史、孕次、产次、不孕因素、月经等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2纳入与排除标准 研究组纳入标准：①年龄<40 岁；②既往接受过单侧或双侧卵巢良性囊肿剥除术治疗；③囊肿剥除术后组织病理诊断结果显示囊肿性质属于良性；④无交界性病变或恶性病变。排除标准：①经病理诊断为恶性病变者；②接受过多次卵巢相关手术治疗者；③伴有其他妇科疾病者；④多次流产者。对照组纳入标准：①既往未接受卵巢或盆腔等相关手术治疗史；②无卵巢囊肿切除相关指征；③年龄<40 岁；④根据症状、增长速度、体征、B超检查影像学征象、肿瘤标志物检测初步判定为良性囊肿；⑤囊肿直径<4 cm。排除标准：①伴高催乳素血症、多囊卵巢综合征、甲状腺功能等内分泌疾病者；②子宫畸形者；③染色体异常者；④既往有多次复发性流产史者；⑤接受卵巢囊肿穿刺术者。对照组中有17例患者疑似患有卵巢子宫内膜异位囊肿，临床医师根据其临床表现并结合病史、妇科检查、腹腔镜检查、阴道B超等检查结果，排除其患有卵巢子宫内膜异位囊肿的可能。

表1 两组卵巢良性囊肿且不孕患者一般资料比较

a为χ2值，b为U值，余为t值

1.3方法

1.3.1体外受精-胚胎移植治疗方法 ①促排卵方案：全部患者均使用长方案促排卵，在黄体中期使用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)肌内注射，曲普瑞林(长春金赛药业有限责任公司生产，批号：20150114、20161112)0.05～0.10 mg/次，持续使用14 d，达到理想的降调标准后(雌二醇低于183 pmol/L，促卵泡生成激素低于5.0 U/L)，根据患者体质指数、AMH、AFC表达为其注射75～225 U Gn，在控制性超排卵期间需根据患者卵泡的生长情况对促性腺激素(gonadotropin，Gn)的使用量适当调整，为患者实施超声检查时若发现3个以上直径>18 mm的优势卵泡，此时可给患者注射4 000～8 000 U人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)(天津市协和医药科技集团有限公司生产，批号：20150204、20161211)，并在注射后36 h内为患者实施阴道超声引导下穿刺取卵。②胚胎移植：根据取出胚胎的质量与患者子宫内膜相关情况，在取卵后的第3～5 天实施新鲜胚胎移植，移植前应先评估患者是否存在卵巢过度刺激综合征发生风险和胚胎质量差等，若有上述情况应取消胚胎移植或择期实施。

1.3.2随访 胚胎移植成功后2周内检测患者血清HCG水平，若HCG表达超过5 U/L，则在移植后4～5周内为患者实施超声检查，包括妊娠囊数量、妊娠囊位置、胎心搏动等，同时观察妊娠囊是否存在原始心管搏动，若存在心管搏动则判定为临床妊娠。若患者在成功妊娠后28周内发现妊娠丢失则判定为流产。

1.4观察指标 ①体外受精-胚胎移植相关情况：包括基础卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)表达、HCG日直径≥14 mm的卵泡数量、获得卵泡数量受精率AMH表达、AFC个数、Gn天数、Gn总量、胚胎移植数量、冷冻胚胎数量等；②妊娠结局：记录并对比两组周期取消率、临床妊娠率、流产率。③将研究组中经病理检验证实为卵巢子宫内膜异位囊肿的患者纳入卵巢子宫内膜异位囊肿组，其他囊肿患者纳入其他囊肿组，对比不同囊肿类型的剥除手术对女性卵巢储备及妊娠结局的影响。

2 结 果

2.1体外受精-胚胎移植相关指标 研究组基础FSH水平高于对照组，HCG日直径≥14 mm卵泡数量、AMH表达、AFC个数、Gn总量、胚胎移植数量、冷冻胚胎数量低于对照组(P<0.05)；两组其他相关指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组体外受精-胚胎移植相关指标比较

FSH：卵泡刺激素；HCG：人绒毛膜促性腺激素；AMH：抗苗勒管激素；AFC：窦卵泡计数；Gn：促性腺激素；a为U值，余为t值

2.2临床妊娠结局 两组周期取消率、临床妊娠率、流产率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3不同卵巢囊肿类型卵巢储备相关指标比较 卵巢子宫内膜异位囊肿组患者AFC较其他囊肿组患者减少、AMH降低、冷冻胚胎数量减少(P<0.05)；两组间年龄、基础FSH、Gn天数、Gn总量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4不同卵巢囊肿类型妊娠结局比较 卵巢子宫内膜异位囊肿组临床妊娠率及流产率与其他囊肿组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表3 两组临床妊结局比较 (%)

表4 不同卵巢囊肿类型卵巢储备相关指标水平比较

FSH：卵泡刺激素；AFC：窦卵泡计数；AMH：抗苗勒管激素；Gn：促性腺激素;a为U值，余为t值

表5 不同卵巢囊肿类型妊娠结局比较 [例(%)]

3 讨 论

囊腺瘤与成熟畸胎瘤等卵巢良性囊肿及卵巢子宫内膜异位囊肿均可影响患者卵巢排卵功能造成不孕，不仅如此，各类卵巢囊肿的存在还可诱发慢性盆腔痛、盆腔炎等[9]。目前，手术仍是治疗卵巢良性囊肿的重要手段，手术的开展虽能明确诊断患者病情并切除囊肿，但各类手术的实施对卵巢储备功能影响也是不可忽视的[10]。

大量研究表明，血清AMH表达受囊肿剥除术的影响呈下降趋势，部分年轻女性患者术后内分泌状态呈围绝经期水平，甚至造成卵巢早衰[11]。本研究结果表明，研究组卵巢良性囊肿患者在接受剥除术后血清AMH表达、AFC数量明显低于对照组，其原因为在剥除术实施时不可避免地会将正常卵巢组织及囊肿壁一起剥除，卵巢皮质被破坏，加之术中使用的止血方法为电凝法，也会对卵巢的血供产生影响，进而损伤患者的卵巢功能；此外，剥除术是一种创伤侵入性手术，手术造成的血管炎症反应、机体免疫反应等变化也会影响患者的卵巢功能[12]。Amooee等[2]研究发现，剥除术后患者血清AMH表达可在术后1个月内回升并在术后6个月内达到稳定状态，但这种稳定状态的血清AMH表达也仅为术前的65%。发生这一变化的原因可能与卵巢内剩余窦卵泡颗粒细胞释放AMH能力代偿性升高有关，手术造成的炎症反应是导致剩余原始卵泡发育为次级卵泡与初级卵泡的主要原因[13]。本研究还分析了手术对患者体外受精-胚胎移植的影响，结果显示对照组与研究组周期取消率、临床妊娠率及流产率比较差异无统计学意义(P>0.05)，这与刘程等[14]的研究结果一致，说明卵巢良性囊肿剥除术的实施对体外受精-胚胎移植的妊娠结局无明显影响。由此推测，卵巢良性囊肿剥除术的实施虽破坏了患者卵巢皮质，但受到主要影响的可能是患者的卵泡数量，而胚胎发育潜能及卵母细胞质量所受的影响相对较小，故临床妊娠率无明显变化[15]。本研究中并未提及患者卵巢囊肿大小、术中失血量、手术时间等对术后AMH表达的影响，存在一定局限性。

本研究结果表明，卵巢子宫内膜异位囊肿患者接受剥除手术治疗后其卵巢储备功能较其他单纯性卵巢囊肿、成熟性畸胎瘤等良性卵巢囊患者下降趋势更明显，表明卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术较其他卵巢良性囊肿手术对女性卵巢储备的损伤程度更严重，因为卵巢子宫内膜异位囊肿患者上皮细胞与腺体存在AMH/AMH Ⅱ型受体信号通路，对AMH表达与卵巢储备功能产生影响[16]；此外，卵巢子宫内膜异位囊肿与周围正常组织界限模糊，长时间生长浸润对周围正常卵巢组织产生压迫，故在手术剥除时较完整剥离其他有假包膜囊肿的难度更大、剥离范围更大、受到剥离的正常组织增多、卵巢内卵泡池受损程度更严重[17-18]。卵巢子宫内膜异位囊肿患者需同时面对囊肿本身及手术操作对卵巢储备带来的双重影响，卵巢损伤程度较其他囊肿患者大，故卵巢储备功能显著降低[19]。本研究在临床妊娠率等方面的结果显示，卵巢子宫内膜异位囊肿患者的临床妊娠率及流产率与其他囊肿组比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明囊肿剥除术虽在一定程度上降低了卵巢子宫内膜异位囊肿患者的卵巢储备功能，但不会对其体外受精-胚胎移植的临床妊娠率产生明显影响，因为手术的实施主要影响卵泡数量，但对卵母细胞质量及胚胎发育潜能无较大影响[20]。卵巢囊肿患者尤其是卵巢子宫内膜异位囊肿患者，实施剥除术会对患者卵巢储备功能产生一定影响，应降低术后体外受精-胚胎移植卵巢反应性。因此，若患者有生育要求，可先评估卵巢储备功能，若储备功能已经有一定程度下降，应考虑尽快受孕或择期手术。因本研究为回顾性分析，获得资料数据可能存在偏移，并且纳入的患者年龄较小，故卵巢良性囊肿剥除术是否会影响女性卵母细胞质量仍需进一步开展大样本研究加以证实。

综上所述，卵巢良性囊肿剥除术的实施在一定程度上可能会降低女性卵巢储备功能，减少体外受精-胚胎移植获卵数及冷冻胚胎数，尤以卵巢子宫内膜异位囊肿患者所受影响更大，但并不会对患者胚胎移植临床妊娠结局产生较大影响。