中青年卵圆孔未闭持续性右向左分流与隐源性脑卒中的相关性分析

徐亮，周畅，李洁，韩仲谋，周军

不明原因的缺血性脑卒中称为隐源性脑卒中，在中青年缺血性脑卒中患者中比例约25%～50%[1-3]。卵圆孔未闭与隐源性脑卒中密切相关，大量研究表明[4-5]，卵圆孔未闭可能是隐源性脑卒中的最重要危险因素，但关于卵圆孔未闭引起隐源性脑卒中的机制有很大的争论。近年来，隐源性脑卒中与心脏右向左分流之间的关系越来越引起关注[6]。经胸超声心动图声学造影（cTTE）对于卵圆孔未闭右向左分流具有敏感度高、安全、适用范围广等优势，同时也可对右向左分流的分流量作出半定量评估[7]，因此，本研究通过cTTE 来探讨卵圆孔未闭右向左分流与隐源性脑卒中的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2016 年8 月至2018 年6 月我院收治的隐源性脑卒中患者118 例（脑卒中组），其中男性66 例，女性52 例，年龄均≤55 岁（14～55 岁），平均年龄（40.3±6.5）岁。选取同期来院健康检查的志愿者112 例（对照组），其中男性59 例，女性53 例，年龄均≤55 岁（22～55 岁），平均年龄（41.1±5.9）岁。两组患者性别、年龄差异均无统计学意义（P＞0.05）。

入选标准：脑卒中组所有病例均在脑CT和（或）脑部MRI 上得到明确的阳性发现，对照组CT 和（或）MRI 示为阴性。

1.2 排除标准

存在MRI、经食道超声心动图（TEE）、cTTE 禁忌证；心房颤动；左心房、左心室、瓣膜源性或血管性原因的脑卒中。所有患者均行cTTE 和TEE 检查，以确定是否存在卵圆孔未闭，入组前均签署知情同意书。

仪器与方法：常规经胸超声心动图（TTE）及cTTE 采用Philips EPIQ 7C 超声诊断仪（美国），探头X5-1，频率1.0～5.0 MHz，TEE 采用Philips IU 22超声诊断仪，探头X7-2t，频率2.0～7.0 MHz。TTE及TEE 测量各房室腔大小，观察房间隔有无回声缺失、有无心房颤动、左心血栓及瓣膜赘生物等。

1.3 cTTE 检查方法[8-9]

在肘正中静脉建立静脉通路，将一个三通管与其相连，关闭三通阀门，取两支10 ml 注射器，一支装8 ml生理盐水，一支装1 ml空气，回抽1 ml血液，将血液、空气和生理盐水充分混合均匀留与注射器内备用，采用TTE 取四腔心切面，将混合均匀的造影剂经肘静脉三通管推入，观察心腔内的微泡情况。

1.4 卵圆孔未闭右向左分流的半定量分级[8-9]

在右心房混浊后的3 个心动周期内，根据进入左心腔的微泡数，将分流的严重程度半定量分为3个等级：少量右向左分流:左心腔内的微泡数每帧图像1～10 个；中量右向左分流:左心腔内的微泡数每帧图像11～30 个；大量右向左分流:左心腔内的微泡数每帧图像＞30 个或左心房内几乎充满微泡，导致左心腔内透声差。如果静息状态下即出现通过未闭卵圆孔的右向左分流，则认为是持续性右向左分流，静息状态下无分流，仅在Valsalva 动作后出现的右向左分流，则认为是一过性右向左分流。如图1 为1例患者MRI、cTTE 和TEE 所见，证实存在卵圆孔未闭。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料采用数量和百分比表示，组间比较采用卡方检验或fisher 精确检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

图1 一例34 岁女性患者MRI、cTTE 和经食道超声心动图所见

2 结果

脑卒中组与对照组合并卵圆孔未闭与持续性右向左分流情况（表1）：脑卒中组合并卵圆孔未闭患者49 例（41.53%），对照组合并卵圆孔未闭30 例（26.78%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；其中持续性右向左分流脑卒中组 24例（20.34%），对照组9 例（8.03%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。而一过性右向左分流脑卒中组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

脑卒中组与对照组持续性与一过性右向左分流分流量的比较（表2）：静息状态下持续性少量和中量右向左分流在脑卒中组与对照组比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；静息状态下持续性大量右向左分流脑卒中组6 例（5.08%），而对照组0 例（0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。一过性右向左分流：在脑卒中组少量、中量、大量与对照组比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 两组患者合并卵圆孔未闭与持续性右向左分流情况[例（%）]

表2 两组患者静息状态下持续性与一过性右向左分流分流量的比较 [例（%）]

3 讨论

卵圆孔未闭是房间隔原发隔与继发隔未完全融合而形成的裂隙样结构，正常人中卵圆孔未闭存在率约20%～25%[10]。研究发现，隐源性脑卒中患者卵圆孔未闭的比例高于正常人，约40%～50%[11]，卵圆孔未闭与隐源性脑卒中具有高度相关性，本研究结果也证实了先前的发现。然而，卵圆孔未闭引起隐源性脑卒中的原因尚无一致定论。一些研究表明，解剖和功能的改变可能是卵圆孔未闭患者隐源性脑卒中发生的共同因素或预测因素，反常栓塞[12]、大量右向左分流的存在[1]、左心房功能障碍[13]等被认为是卵圆孔未闭患者脑卒中风险最重要的因素。

近年来，随着超声检查技术的提高，TEE 和cTTE 被用于卵圆孔未闭的检测，成为近年来研究的热点，TEE 能够直观地观察到卵圆孔未闭的大小、形态等，因此被认为是诊断卵圆孔未闭的“金标准”[14]，本研究中cTTE 联合TEE 被用于卵圆孔未闭的诊断，但TEE 由于食道探头的影响患者难以完成Valsalva 动作，难以准确地评估右向左分流的情况，而cTTE 通过肘静脉注射造影剂，常规经胸检测，弥补了TEE 的不足，同时也能够对右向左分流准确地检查及半定量评估。

既往国内外有关卵圆孔未闭右向左分流的研究有限，而且主要针对标准Valsalva 动作后分流程度进行研究，对静息状态下右向左分流方面的研究甚少。本研究发现，脑卒中组持续性右向左分流发生率明显高于对照组（P＜0.01），同时脑卒中组静息状态下大量右向左分流高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），因此我们认为隐源性脑卒中不仅与右向左分流持续时间有关，还与持续性右向左分流量相关，静息状态下长时间大量的右向左分流的存在可能对隐源性脑卒中起着基础性作用，致使脑卒中及二次脑卒中风险明显增加。

本研究发现，对照组也有一定比例的卵圆孔未闭及持续性右向左分流的存在，其分流量主要以少量及中量为主，与脑卒中组相比，二者差异无统计学意义（P＞0.05），同样卵圆孔未闭合并一过性右向左分流的患者，脑卒中组与对照组相比亦无统计学差异（P＞0.05），因此我们认为并非存在卵圆孔未闭即发生脑卒中，卵圆孔未闭合并少、中量及一过性的右向左分流其脑卒中风险并未增加。

本研究尚存在一些不足之处，由于研究过程中部分持续性右向左分流脑卒中患者病情相对严重，无法进行Valsalva 动作或无法达到预期要求，其结果必然存在假阴性，故本研究未对持续性右向左分流患者Valsalva 动作进行详细论述，同时单中心、小样本也是本研究不足之处，今后需要多中心、大样本进一步研究。

总之，隐源性脑卒中不仅与卵圆孔未闭右向左分流的持续性有关，也与右向左分流量相关，静息状态下持续性大量右向左分流的存在易发生隐源性脑卒中，可通过识别这些危险因素，预测高危人群，防范脑卒中的发生。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突