以护士为主导的医院-社区精神心理健康服务模式的构建与实践

徐莲英，刘蕾，陈翠萍，陈娟

随着社会经济的快速发展，生活节奏的急剧加快，人们承受来自工作、生活、学习的压力不断增大，各种不良心理问题日益凸显，精神疾病发生率越来越高[1-2]。《“健康中国2030”规划纲要》指出：到2030年，全民心理健康素养普遍提升，常见精神障碍防治和心理行为问题识别、干预水平显著提高，心理相关疾病发生的上升势头得到缓解[3]。我国社区心理健康服务还处于起步阶段，现有的心理健康服务状况远不能满足人民群众的需求及经济建设的需要。为了提升社区卫生服务能力，安徽省医疗改革办公室提出开展“盘活优质护理资源、做实城市医联体”试点工作[4]，安排高年资护士下沉社区，发挥三级医院资深护士的专业优势及经验优势，探索“三类人群”(老年人，孕产妇，婴幼儿)和“四类疾病”(高血压，糖尿病，脑卒中，精神病)的健康-诊疗-康复连续个性化服务模式。目前社区基于高年资护士服务模式主要应用于失禁[5]、糖尿病[6]、高血压[7]等慢病管理中，尚未在精神心理领域探究和应用。我院作为安徽省三级甲等精神专科医院，积极发挥精神科高年资护士的专业主导作用，选派高年资护士下沉社区，探索并构建以高年资护士为主导的医院-社区精神心理健康服务模式，取得较好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1高年资护士选取 高年资护士[4]通常指40岁以上或护龄20～35年、主管护师以上职称，具有一定科室管理能力的临床护士。本项目高年资护士选拔条件为：年龄40岁以上；20年以上精神科临床护理工作经验；主管护师以上专业技术职称；心理咨询师或心理治疗师资质；较强的沟通协调能力；积极的工作态度和工作责任心。

1.1.2试点社区 2017年10月，在充分调研基础上，根据社区规模、环境及政策支持情况等综合条件，选择合肥市庐阳区四里河社区为试点，并取得社区卫生服务中心、社区居委会同意和协助。经过8个月的试运行，医院-社区精神心理健康服务工作模式逐步成熟，2018年9月我院18个护理单元分别选派高年资护士1～2人对与我院医联体对接的18个社区启动推广计划。

1.2方法

1.2.1实施方法

1.2.1.1成立服务团队 由护理部牵头，以高年资护士为主导，组建由医疗、护理、防治科合作的核心团队。核心团队成员10人，由医院的临床专家或职能部门的管理者组成，具有中高级职称且从事专科医疗或护理工作20年以上，主要负责该项目的调查、设计、课题申报，制定实施方案及计划，落实各项工作的运行等。临床医疗专家根据社区需求调查选取睡眠障碍科、儿童青少年心理科、神经症科的医生，负责诊疗及疑难病例会诊等工作。护理部科研组长全程负责工作联络、过程质量控制及数据收集。

1.2.1.2设立目标 短期目标：①建立医院-社区精神心理健康服务团队运行方式；②开展社区居民精神心理问题调查，确立所需服务项目；③构建“阳光心理行动”活动方案及实施计划；④开设社区“阳光心理工作室”接受来访者咨询及提供治疗。长期目标：①社会公众对精神心理问题的关注度和接受度提高；②接受咨询及签约“心理健康维护服务包”逐步增多；③社区医护人员心理健康服务水平及重性精神疾病管理能力提高；④形成具有可行性和可推广性的医院-社区精神心理健康服务模式。

1.2.1.3专业培训 护理部科研组制定为期1周的培训计划，对团队成员进行培训。培训课程涉及项目申报内容、运行细节要求、相关专业知识等。具体内容包括“阳光心理行动计划”目标、实施方案、时间安排；“心理健康维护服务包”内容、签约注意事项；调查问卷及量表的一致性释义；精神心理专科知识师资培训，社区常见精神心理问题的筛查方法等，确保实施过程的统一性。

1.2.1.4社区医护人员和居民心理健康状况调查 2017年10～12月采用自行编制的医护人员心理健康服务知识需求调查表，对医院所辖区域社区卫生服务中心的216名医护人员进行心理健康服务知识调查；同时采用一般资料、焦虑自评量表、抑郁自评量表、匹兹堡睡眠质量指数量表，随机选取我院医联体对接的18个社区1 169名社区居民进行心理健康状态调查。结果显示，社区医护人员心理健康服务知识非常了解者仅占6.9%，57.4%基本了解，仅13.4%认为自己具备的知识能够满足患者或家属需求。社区居民中存在焦虑情绪者占15.1%，抑郁情绪者占47.1%，睡眠异常者占65.1%。可见，合肥市社区医护人员心理健康服务知识水平有待提高；社区居民焦虑、抑郁发病率较高，低质量睡眠人数较多。

1.2.1.5医院-社区精神心理健康服务模式的构建 在查阅文献资料的基础上，结合临床经验和社区心理健康需求调查结果，构建以护士为主导的医院-社区精神心理健康服务模式，见图1。

图1 以护士为主导的医院-社区精神心理健康服务模式

1.2.1.6医院-社区精神心理健康服务模式的实施

1.2.1.6.1开设心理工作室 在四里河社区卫生服务中心开设“阳光心理工作室”，面积约50 m2。工作室设计有Logo、标语、服务宗旨、宣传画册，让社区医护人员及居民对心理咨询产生直观的认识。Logo为绿色的手托起红色的心；标语为希望、携手、关爱；服务理念为尊重、平等、真诚、信任、保密、关爱、全心全意服务。象征着服务团队成员秉着尊重、真诚的仁爱之心，坚守心理健康维护者的职业道德，守护人群的心理健康和对未来的希望。

1.2.1.6.2心理健康服务活动 安排2名高年资护士下沉社区，周一至周五轮流坐诊“阳光心理工作室”，实行首诊负责制。从居民关心的睡眠问题为切入点，开展义诊、巡讲、心理咨询、心理治疗、心理健康体检、预约专家会诊及上级机构转诊等健康服务活动。对社区人群如公务员、学生、孕产妇等，定期组织心理健康评估，发放心理健康宣传手册，开展心理健康维护讲座，依据需求签约特色心理健康维护服务包，逐步提高居民维护心理健康的意识和水平。将独居老人、失独家庭、留守儿童等特殊人群纳入重点监管对象，实施心理动态评估和干预。利用“世界睡眠日”、“公共卫生日”等大型活动日举办义诊、巡讲活动，吸引居民关注“阳光心理工作室”及心理问题。宣传心理健康知识，步步深入，逐渐改变居民对心理、精神疾病的错误认识，引导居民正确认识并接纳、重视心理问题及精神疾病。

1.2.1.6.3开展心理健康维护服务 针对居民存在的共性心理问题和特殊问题，设计普适性心理健康服务包共7个(见表1)。服务包内容涵盖适用人群、目的、服务项目及费用、签约服务模式、签约周期等，并签署知情同意书。采用上门访视、心理咨询、心理治疗、团体训练、微信平台答疑等方式进行心理干预，2～4周评估1次。病情比较严重需要使用药物治疗时，预约临床专科医生诊疗或转诊对接医院治疗。

1.2.1.6.4基层医护人员培养 采用“标准化病人”联合微课的培训形式，对试点社区卫生服务中心31名医护人员进行精神心理专科知识进行培训。安排核心团队中经过系统、标准化培训的护理教学老师，将相关理论知识如抑郁症、睡眠障碍、一般心理问题的识别与预防等知识制作成微课，联合“标准化病人”情景模拟，对社区医护人员进行心理健康相关知识及风险评估技能培训。每周培训1次，具体培训时间根据社区每周工作内容灵活安排，每次2 h，培训周期为8周。同时，指导社区卫生服务中心建立健全精神科相关社区护理管理与安全相关制度，如护理常规、核心制度、护理质量控制等，落实精神心理专业知识培训，并进行同质化培训。选派从事精神心理的相关社区医护人员到专科医院学习交流，提高其专业技能。

1.2.2评价方法 统计2018年1月“阳光心理工作室”开诊以来，服务团队活动开展情况、接诊人数、特色心理服务包签约情况。培训前后采用自行设计的精神心理疾病知识问卷对试点社区医护人员进行调查，并进行心理健康评估技能、精神症状风险评估技能测评。①精神心理疾病知识问卷，包括精神疾病知识(10项)、心理问题知识(10项)，共20个条目，每个条目采用完全掌握、大部分掌握、一般、知道一点、完全不知道5级评分，分别计5、4、3、2、1分。总分20～100分，得分越高，疾病知识掌握越好。问卷Cronbach′s α系数为0.776。②心理健康评估技能、精神症状风险评估技能测评，利用我院心理测量软件及精神症状风险评估表让培训人员操作，并采用医院常用技能考核表对操作过程进行测评。

1.2.3统计学方法 采用SPSS20.0软件进行统计描述及配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1“阳光心理工作室”接诊人数 截止2019年6月共接诊来访者703人次，其中2018年1～6月94人次，2018年7～12月258人次，2019年1～6月351人次；上转精神专科医院28人次，下转社区基层医疗服务机构25人次，安排重症精神疾病患者住院2人；针对儿童情绪障碍实施家庭团体心理干预88次。

2.2特色心理服务包签约情况 社区居民共有112人签约特色心理健康服务包，并由高年资护士、治疗师负责进行个性化心理干预。特色心理服务包签约情况，见表1。

表1 心理健康服务包签约情况

2.3服务团队开展服务活动情况 2018年1月至2019年6月，团队组织义诊活动32次，开展心理问题识别、孕产妇心理健康维护、情绪自我管理、睡眠管理等心理健康知识讲座12次，1 736名社区居民参加活动。编写7套健康教育手册，免费发放给居民，让居民认识到心理健康的重要性，发放手册1 296份。

2.4试点社区医护人员培训前后考核成绩比较 见表2。

表2 试点社区医护人员培训前后考核成绩比较 分，

3 讨论

3.1构建以护士为主导的医院-社区精神心理健康服务模式的必要性 心理健康是健康的重要组成部分，WHO指出，不良心理问题是目前全球最常见的健康问题[8]。据文献报道，18%～31%的人存在焦虑情绪，13%～30%的人存在抑郁情绪[9-10]，不良心理问题给家庭和社会带来的疾病负担约占非致死性疾病负担的30%[8]。中国国民心理健康发展报告(2017-2018)也指出，我国正处于经济社会快速转型期，国民心理健康越来越成为影响经济社会发展的公共卫生问题和社会问题，我国国民心理健康需求极大，但国民感知到的心理咨询服务不便利[11]。加强心理健康服务、健全社会心理服务体系是改善公众心理健康水平、促进社会心态稳定和人际和谐、提升公众幸福感的关键措施[12]。我国精神科医生短缺，医疗机构从业人员严重不足，社区从事精神心理的专科医生更少，精神科高年资护士下沉社区能有效填补社区精神心理健康服务的供给不足。因此，探索以高年资护士为主导的区域化精神心理服务模式十分必要。

3.2以护士为主导的医院-社区精神心理健康服务模式可有效提高社区居民心理健康维护意识 高年资护士具有丰富的治疗监管和照护经验，下沉至社区开设“阳光心理工作室”，从居民关心的睡眠问题为切入点，循序渐进，逐步改变社区居民对精神心理问题的认知偏差。对家庭功能缺陷、人际关系障碍、社会适应不良的人群实施系统干预，改善家庭矛盾，构建和谐关系；对独居老人、失独家庭、留守儿童等特殊人群进行重点监管，实施心理健康动态评估和疏导，以提高该类人群的心理调适能力和生活幸福感。另外，个性化“心理健康维护服务包”的设计和应用，使干预更具有针对性，有效解决社区居民精神心理问题的多元化需求。本研究结果显示，社区居民对心理健康问题关注度、接受度逐步提升，自2018年1月“阳光心理工作室”接诊人次逐步增加，社区居民对心理健康维护服务包的需求较大。

3.3以护士为主导的医院-社区精神心理健康服务模式有利于分级诊疗的推进 以高年资护士为纽带的医院-社区精神心理健康服务模式，深化了家庭医生签约、社区首诊、双向转诊连续服务流程。高年资护士作为精神科医院和医联体社区的联络者，实现了精准转诊患者，使上下转诊通道更加顺畅。自2018年1月以来，“阳光心理工作室”上转精神专科医院28人，下转社区基层医疗服务机构25人，安排重症精神疾病患者住院2人，提高社区医院的服务能力，提升居民及患者对社区卫生服务的满意度。同时本研究结果显示，培训后社区医护人员的精神心理疾病知识、心理评估技能、精神症状风险评估技能评分较培训前显著提高，与相关研究结果[13-15]一致。采用“标准化病人”联合微课形式，使社区医护人员能够直观、快速地理解和掌握精神疾病、心理问题相关知识和心理照护技能，提高社区医护人员诊疗护理水平和服务能力。同时此项工作内涵及服务模式有利于分级诊疗工作的推行。

3.4以护士为主导的医院-社区精神心理健康服务模式具有良好的社会效益 该模式在四里河社区卫生服务中心试行8个月后，在合肥市其他18个社区逐步启动推广，取得一致性成效。社区“阳光心理工作室”得到社会公众的关注，吸引省内外数十家媒体报道，多个省内外专家组前往我院和社区进行考察调研。该模式可以复制，具有可行性，为建立健全社区心理健康服务体系提供了参照。

4 小结

以护士为主导的医院-社区精神心理健康服务模式，在精神专科医疗资源紧缺的状况下，有效填补了社区精神心理健康服务的供给不足，有利于提高社区居民心理健康素养，推动分级诊疗决策的执行，拓展了护士专科发展方向和能力，具有可行性和可推广性。本项目目前仅设计7种“心理健康维护服务包”，在今后的研究工作中，将继续探索，不断调整和完善干预方案及心理健康维护服务包内容，以期形成社区精神心理健康服务模式的长效机制，并对后期的效果进行长期追踪及大数据收集。