射血分数保留心力衰竭的中医研究进展

张以昆

（广西中医药大学第一附属医院仙葫院区，广西 南宁 530200）

射血分数保留心力衰竭（heart failurewith preserved ejection fraction，HFpEF）又称舒张性心力衰竭，是心脏射血分数正常或接近正常，伴典型心力衰竭症状和（或）体征，并存在心脏结构和（或）功能改变的一种临床综合征。HFpEF发病率约占心力衰竭患者的50%，且随伴年龄增长不断增加，其预后与射血分数降低性心力衰竭无明显差异［1］。近年来，中医药对射血分数保留心力衰竭的认识逐渐深入，并在治疗上取得良好的效果。现本文从射血分数保留心力衰竭中医病因病机、证候分型、治法方药等方面进行综述。

1 病因病机研究

在古代中医文献中，虽然无心力衰竭病名，但关于心力衰竭症状的描述有详细记载，见于“心胀”“水病”“心痹”“心咳”等疾病之中，如《灵枢·胀论》曰：“心胀者，烦心短气，卧不安”；《灵枢·水胀》：“水起始也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大”；《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”等。本病根据其临床表现可归属于“心悸”“水肿”“喘证”“痰饮”“胸痹”等范畴。目前，中医对心力衰竭形成了较为统一的认识，认为本病的主要病机是本虚标实，病位涉及心、肾、肺、脾诸脏，病理因素多为痰饮、水停、瘀血等。陈婵等［2］研究表明HFpEF患者在发病初期、中期阶段，多与心、气、瘀密切相关，出现心气不足、气虚血瘀等证；在病程终末期，与心、脾、肾、血、水、痰、阳更为密切，出现因虚致瘀、气损及阳、水湿不利、痰湿内阻等证。佟雪等［3］认为，心力衰竭病机主要是以虚为本，如心阳虚衰，必定会使血气运行障碍，久之造成血脉瘀堵，再加之“血不利则为水”而出现水饮内停诸症，其病机主要是阳虚水泛、气虚血瘀以及水血同病，其中最主要是阳虚水泛。刘晶等［4］结合现代医学研究认为，HFpEF患者在气虚血瘀基础上，多兼有气滞、血热，虚中夹滞、瘀而化热可能是HFpEF的重要病机特点。李鹤等［5］认为本病病机多因宗气不足，不能主心脉，司呼吸，气虚下陷所致；在宗气虚基础上，伴瘀血、痰浊、水湿互阻。刘莉教授认为HFpEF的发生由血瘀与水饮病理产物相互作用引起，夜间喘促、咳嗽、咳痰常为HFpEF患者的首要临床表现［6］。陆曙教授从气血角度出发，认为舒张性心衰发病隐匿，病初以心气虚弱、宗气不足为主导，瘀血渐生，随病程进展，气虚日久可伤阳气，瘀血日久，可兼他邪，形成本虚标实之证［7］。张艳教授提出HFpEF的中医病因病机当属肾阳不足为本，痰湿内阻为标，涉及心脾两脏；心、脾、肾三脏阳气不充，患者可见喘息、胸闷或痛、心悸、面肢浮肿、畏寒肢冷等症状；痰湿内阻，可加重患者胸闷喘息之感；心、脾、肾三脏中，肾阳不足程度最重，次之为脾，再次之为心［8］。

2 中医证候研究

目前，对于舒张性心力衰竭辨证分型的研究比较少，也没有统一的分型标准，对其中医证候的认识基本趋于认为属本虚标实之证，本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等。李达［9］认为HFpEF的中医证候特征为本虚标实，本虚以阴虚为主，常兼气虚、阳虚，标实以血瘀、痰饮、热蕴为主。赵志强等［10］认为HFpEF患者阴虚是其本质特性，贯穿疾病的全过程，HFpEF中医证候要素出现频次依次为：气虚＞血瘀＞阴虚＞阳虚＞痰浊＞水饮，虚性证候要素出现频次：气虚＞阴虚＞阳虚，实性证候要素出现频次：血瘀＞痰浊＞水饮；而且不同地区HFpEF患者中医证候要素分布存在一定差异，南方地区以气虚、阴虚、水饮多见，北方地区以阳虚多见，提示临床辨证论治时应当因人、因病、因地制宜。

3 中医治法方药研究

辨证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则，辨证是论治的基础，论治是对辨证正确与否的检验。目前，大多数医家都是根据自身临床经验，在应用西药的基础上辨证论治、立法处方治疗本病。

3.1 益气活血利水法 益气活血利水法是治疗心力衰竭最常用的方法。周淑平等［11］将HFpEF患者72例分为观察组36例与对照组36例，对照组给予西药治疗，观察组在对照组基础上加用以益气活血利水为治法的中药配方颗粒（黄芪，葶苈子，车前子，丹参，红景天，香加皮，茯苓），疗程均为2周。结果观察组中医证候、心功能及6 min步行试验的疗效均优于对照组（P＜0.05）。陈丽萍等［12］将100例气虚血瘀水停证HFpEF患者随机分为试验组50例和对照组50例，对照组给予西医规范化治疗，试验组在西医规范化治疗的基础上加用心康方（葶苈子，黄芪，杏仁，陈皮，茯苓，三棱等），4周为1个疗程，连续治疗2个疗程后，试验组总有效率为91.49%，对照组为79.17%，两组中医证候评分和明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）评分均改善，但试验组明显优于对照组（P＜0.05）。赵文婷等［13］观察新建中复脉汤对舒张性心力衰竭患者的临床疗效，将60例HFpEF患者分成对照组和治疗组各30例，对照组予西医常规治疗，治疗组联合使用新建中复脉汤（黄芪，白芍，炙甘草，桂枝，丹参，白檀香，砂仁，葶苈子，泽泻），治疗4周后，总有效率治疗组为90.0%，对照组为80%，两组治疗后临床症状及左室舒张功能参数均有明显改善，治疗组明显优于对照组（P＜0.01）。杨雪卿等［14］将60例心力衰竭患者随机分为治疗组30例和对照组30例，对照组按西医常规治疗，治疗组在西医常规治疗基础上合用心衰合剂方（黄芪，葶苈子，桑白皮，防己，车前子，赤芍，水红花子，鸡内金）加减治疗，疗程均为2周，治疗后治疗组总有效率为46.67%，对照组为36.67%，且治疗组MLHFQ评分和6 min步行距离均优于对照组（P＜0.05）。佟雪等［15］将80例舒张性性心力衰竭患者作为研究对象，随机分为两组，对照组40例给予常规西药治疗，治疗组40例在常规西药治疗基础上应用桂甘利水汤（桂枝，炙甘草，葶苈子，茯苓，黄芪，当归）治疗，30天为1个疗程，2个疗程后治疗组总有效率为97.5%，对照组总有效率为82.5%，两组比较差异有统计学意义，治疗组生活质量评分亦明显优于对照组（P＜0.05）。王洪春等［16］探讨通脉保心汤治疗舒张性心力衰竭的临床疗效，将210例舒张性心力衰竭患者随机分为两组各105例，对照组予基础治疗及依那普利治疗，治疗组在对照组基础上予通脉保心汤（黄芪，丹参，益母草，茯苓，红参，红花，葶苈子，苏木，桂枝，白术，麦冬）口服，治疗3个月后，治疗组总有效率为93.3%，对照组总有效率为82.9%，治疗组优于对照组（P＜0.05），且治疗组血浆BNP浓度、中医症状评分、生活质量评分、6 min步行试验等指标改善均优于对照组（P＜0.05）。杜小杰等［17］将气虚血瘀型舒张性心力衰竭患者120例随机分为对照组和治疗组各60例，对照组在常规西药治疗的基础上加用安慰剂，治疗组在常规西药治疗的基础上加用益气化瘀冲剂（黄芪，红参，川芎，水红花子，桂枝，泽兰，炙甘草），疗程为8周，结果治疗组在心功能疗效及中医证候疗效、心脏彩超E/A检测、6 min步行试验等指标与对照组比较均有统计学意义（P＜0.05），治疗组优于对照组。王富成［18］将100例舒张性心力衰竭患者分为两组各50例，对照组采取常规西药治疗，观察组在常规西药基础上联合益心汤（黄芪，车前子，党参，桂枝，茯苓，桑白皮，丹参，葶苈子，泽兰）治疗。结果治疗两周后观察组总有效率为90.0%，对照组总有效率为62.2%，观察组优于对照组（P＜0.05）；观察组T3、T4水平、LVEF以及心功能分级等指标变化显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。刘晶等［19］通过系统评价益气活血法联合西药常规治疗射血分数保留心力衰竭的临床疗效及安全性，经筛选纳入22篇随机对照试验文献，经M eta分析结果表明益气活血药联合西药治疗可改善射血分数保留心力衰竭患者的病情，为临床治疗射血分数保留心力衰竭提供了新思路。

3.2 益气温阳利水法 益气温阳利水法是治疗HFpEF的常用方法，主要用于以水肿为主要表现的阶段。那日、曹云等［20-21］观察益气温阳为主的中药治疗舒张性心力衰竭的临床疗效，将舒张性心力衰竭患者分为两组进行比较，对照组采用常规西药治疗，治疗组加用益气温阳为主的中药（黄芪，党参，山茱萸，五味子，麦冬，川芎，桔梗，枳壳，赤芍）加减治疗，14天为1个疗程，2个疗程后两组患者心功能分级、中医临床疗效、心功能指标、脑钠肽、6分钟步行试验、生活质量评分等指标比较，治疗组均优于对照组（P＜0.05）。刘培中等［22］将120例老年舒张性心力衰竭患者随机分为治疗组60例和对照组60例，对照组采用常规西药治疗，治疗组采用中药免煎颗粒剂真武汤加味（淡附子，生姜，茯苓，白术，白芍，桂枝，葶苈子，红景天，太子参，黄芪）联合常规西药治疗，治疗4周后，治疗组6 min步行试验、纽约心功能分级情况优于对照组（P＜0.01）。高彩等［23］将98例慢性心力衰竭患者分为芪苈强心组和对照组各49例，对照组予以西药常规治疗，芪苈强心组予以西药常规治疗配合芪苈强心胶囊（黄芪，人参，附子，丹参，葶苈子，泽泻，玉竹，桂枝，红花，香加皮，陈皮）治疗，治疗3个月后，芪苈强心组6 min步行距离高于对照组，MLHFQ评分、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 益气养阴活血法 益气养阴活血法主要用于HFpEF早期气阴两虚夹瘀证者。田国芳等［24］将60例射血分数保留心力衰竭患者随机分为治疗组和对照组各30例，在治疗原发病基础上，对照组给予美托洛尔缓释片、卡托普利、氢氯噻嗪片口服，治疗组在对照组基础上给予保心安胶囊（西洋参，三七，琥珀粉）口服，治疗30天后观察临床疗效。结果总有效率治疗组为93.3%，对照组为76.6%，且治疗组6 min步行距离均明显增加，血浆NT-proBNP水平均明显降低，均优于对照组（P＜0.05）。李辉［25］将80例射血分数保留慢性心衰患者随机分为对照组40例和治疗组40例，对照组予常规西药治疗，治疗组予常规西药加参附强心汤（三七粉，制附片，五味子，麦冬，赤芍，玉竹，葶苈子，车前子，党参）治疗，疗程2周，治疗后治疗组总有效率为97.5%，对照组总有效率为82.5%，治疗组优于对照组；治疗后两组心悸、气短、喘憋、肝肿大及下肢水肿评分均降低，且治疗组低于对照组（P＜0.05）。郑泳［26］观察复心汤治疗冠心病舒张性心力衰竭患者的疗效，选取102例冠心病舒张性心力衰竭患者随机分为对照组和观察组各51例，对照组予常规西医治疗，观察组在对照组治疗基础上联合复心汤（黄芪，人参，肉桂，川芎，丹参，熟地黄，当归，炙甘草）治疗，治疗4周。结果治疗组总有效率为92.16%，对照组总有效率为72.55%，观察组疗效优于对照组（P＜0.05）；两组治疗后NT-proBNP、左室舒张功能指标均明显改善（P＜0.05），观察组改善程度更为明显（P＜0.05）。张华涛等［27］将92例心房颤动伴射血分数保留心力衰竭患者随机分为2组，对照组46例予常规抗心力衰竭治疗，治疗组46例在对照组治疗基础上加用夏橘化瘀胶囊（太子参，茯苓，半夏，枳实，石菖蒲，橘红，郁金，炙旋覆花，降香，丹参，当归，麦冬，五味子，酸枣仁，远志）。治疗8周后，治疗组总有效率为91.3%，对照组总有效率为80.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后NT-proBNP均降低，左室射血分数均升高，治疗组优于对照组（P＜0.05）。赵志强等［28］评价养阴舒心方治疗射血分数正常心力衰竭的有效性及安全性，将60例HFpEF患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组在西药规范治疗的基础上加用养阴舒心方（麦冬，山茱萸，黄精，黄连，丹参，鳖甲，地龙，清半夏），对照组采用西药规范治疗，两组疗程均为14天。结果治疗后两组患者中医症状积分均较治疗前下降（P＜0.05或P＜0.01），治疗组MLHFQ评分较治疗前显著下降（P＜0.05），治疗组均较对照组明显改善（P＜0.05）。陈锋等［29］将舒张性心力衰竭患者共63例随机分为治疗组30例与对照组33例，两组患者均采用西医标准化治疗，治疗组在西医治疗基础上加用舒心饮（黄芪，人参，麦冬，生地黄，熟地黄，五味子，丹参，葛根，枸杞子）治疗，结果治疗组治疗总有效率为94.4%，对照组总有效率为77.8%，治疗组优于对照组（P＜0.05）。

3.4 益气化痰瘀法 尹嘉等［30］将72例痰瘀互结型射血分数保留性心力衰竭患者随机分为治疗组36例和对照组36例，两组均予常规西药治疗，治疗组加用降浊通络颗粒（红参，丹参，三七，川芎，红花，瓜蒌，泽泻，山楂，茵陈，玄参，白茅根，天花粉，石膏，决明子），对照组加用降浊通络颗粒安慰剂，治疗8周后，治疗组心功能疗效总有效率为83.33%、中医证候疗效为88.89%，对照组分别为66.67%、72.22%，治疗组心功能疗效、中医证候疗效总有效率均高于对照组（P＜0.05）；治疗组气喘、倦怠乏力、肢体困重、心悸等症状评分及平板运动各项指标、6分钟步行距离、生存质量评分、血浆NT-proBNP水平改善均优于对照组（P＜0.05）。王青祥等［31］将145例HFpEF患者随机分为治疗组72例，对照组73例，对照组采用西医常规治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用养心活血通脉膏（人参，黄精，红景天，绞股蓝，三七，丹参，川芎，山楂，鸡血藤，赤芍，金樱子，葛根，甘草，姜黄，蒲黄），疗程为8周。结果治疗组心力衰竭疗效、中医证候疗效分别为91.7%、91.7%，对照组分别为79.5%、50.7%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 问题与展望

现代中医对HFpEF的研究已经比较深入，在理论和实践方面都取得了一定的成果，且已经从分子生物学水平上阐明中医药治疗的作用机制。但是目前仍存在一些问题：①中医对HFpEF的病因病机、辨证分型尚缺乏统一的标准，临床辨证施治的随意性大；②临床研究大多是小样本，缺乏大样本、多中心研究，缺乏严格的双盲对照；③局限于短期疗效评价，缺乏统一的疗效判定标准。今后我们应该立足于中医理论，加深对HFpEF病因病机和证候变化规律的认识，进一步完善诊治思路和方法，加强规范化研究，规范临床辨证论治用药，充分发挥中医药的优势。