2型糖尿病前期人群干预研究

李 剑，郭逸星，李思思，黄争春，刘丽华，董明华

（1.赣南医学院解剖学教研室；2.赣南医学院流行病学教研室；3.赣南医学院生物化学与分子生物学教研室，江西 赣州 341000）

糖尿病前期是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，一般指1985 年WHO 认定的餐后2 小时血糖在7.8 mmol·L-1到11.1 mmol·L-1之间（即糖耐量受损，IGT）或1997年美国糖尿病学会（ADA）提出的空腹血糖在6.1 mmol·L-1到7.0 mmol·L-1之间（即空腹血糖受损，IFG）。2008年一项调查研究［1］显示：我国20 岁以上人群中，糖尿病患病率已达9.7%，推算患病人数达9 200 万以上，糖尿病前期患者达15.5%，估计患病总人数为1.482 亿；2010 年全国横截面调查研究［2］显示，糖尿病前期患病率高至50.1%，预测约有4.34 亿患者；据报道［3］预计到2045 年，患病人数将增加到6.93 亿；估计糖耐量受损者有3.74 亿；以上研究标准及统计方法不同，数据难以相互比较但均显示出糖尿病及糖尿病前期人数庞大且有上升趋势。高血糖的损害在糖尿病诊断之前就已经发生，并与心血管疾病［4-5］、视网膜病变［6］、神经病变［7］、肿瘤［8-10］、痴呆［11-12］、抑郁［13］等疾病风险增高相关；糖尿病前期被认为是糖尿病的必经阶段，是糖尿病的预警信号；在糖耐量受损阶段，由于其胰岛素抵抗及胰岛素分泌功能缺陷都相对较轻，在这一时期进行干预，完全有可能延缓甚至阻止向2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的发展。如不干预，随着时间的延长，多数个体可能会进展为T2DM［14］。鉴于T2DM的严重危害，本文对T2DM 前期干预方法进行综述，旨在为T2DM 的一级预防提供新思路。

1 西医药物干预

T2DM 的可怕在于高血糖引起的并发症，用药物降血糖为常见治疗措施。其中西医药物的特点是作用机制明确、起效快；近年来，市面上降糖药物种类逐渐增多如双胍类、胰岛素促泌剂、糖苷酶抑制剂、胰岛素、胰高血糖素样肽等。这些药物的应用可以达到降低糖尿病前期发生糖尿病的风险［15-16］且药物获得途径多、操作简单、接受度高易被患者应用；但每个品种的药都存在某些不良反应如发生低血糖、体重增加、皮肤过敏、白细胞减少、继发性失效、胃肠道反应等；这就造成患者对降糖药物选择及服用方案制定更加困难且有长期用药依赖。

2 手术干预

肥胖是诱发T2DM 的危险因素之一，因此对于肥胖人群通过饮食控制达到血糖控制目的，利于预防T2DM 的发生；但饮食控制手段效果受患者执行力、作息安排、饮食习惯等多因素的影响，因此有研究通过胃体部分切除或胃束带等胃肠手术控制饮食达到减重目的。据报道减重手术后血糖得到控制的同时，糖尿病相关并发症也得到明显改善［17-19］。T2DM 前期通过手术干预可以控制体重降低患病风险性，是一种可行且积极有效的手段；但手术是创伤性的操作存在不同程度的风险，特别是在高血糖及病态肥胖的状态下，患者的手术耐受性较差、术后感染及并发症发生机率将增加，手术治疗的受众多数是减肥人群，T2DM 前期患者接受度有待提高且治疗机理尚不明确。

3 中医干预

3.1 中药干预糖尿病在中医属于“消渴症”的范畴，临床上多以“阴虚燥热”立论，可分为阴虚、血瘀、阴阳两虚、气阴两虚等（常见证型有气滞痰阻证、阴虚气滞证、脾虚痰湿证），辅以益气养阴、清热润燥、培养固本的药物进行治疗；研究发现治疗效果有提升［20-21］。中医重视辨证施治和整体调理，在改善自觉症状、防治慢性并发症等方面优势明显，且中药对肝肾不良反应及低血糖风险相对较小，应用较多。不过，中药的缺点也十分明显，其对降糖的作用是有限的。

3.2 中医针灸治疗干预中医针灸是针法和灸法的合称；针灸可以疏通淤阻经络，运行气血，使阴阳失衡得以改善，通过扶助机体正气改善人体体质达成治疗疾病目的。针灸治疗糖尿病前期可能具有一定疗效［22-23］，但受治疗条件限制大范围应用不多且运用统计软件对相关论文数据进行统计学分析时发现，由于纳入研究的样本量小且方法学质量较差，现有证据不足以证明针灸干预糖尿病前期的有效性和安全性，其潜在疗效尚需高质量的随机对照试验加以证实［24-25］。

3.3 中医养生功法干预中医养生功法是在中医学理论指导下，通过各种肢体运动使人体经络保持通畅、调养身心、增强机体免疫机能、调节机体的内分泌功能；常见的功法有“五禽戏”“八段锦”“太极拳”“易筋经”“回春功”等，在中国倡导全民健康的大环境下，这些养生功法被广泛学习及宣传于各类人群；研究显示养身功法对预防、调节T2DM 患者的不良情绪有显著意义，治疗糖尿病有效果［26-27］，是患者健康养生的常选项目；但短时间内的效果不明显，且缺少大样本调查研究验证；因此中医养生功法应用受人群执行力、信服力及时效等多因素的影响。

3.4 中医食疗干预中医有“药食同源”的说法，食物疗法就是用食物进行防病治病，是利用食物性味方面的特性，有针对性地用于某些病证的治疗或辅助治疗，达到治疗的效果［28］。食疗的应用相对安全有效，毒副作用小且价格低廉，还具有无痛苦的优点。但是食疗涉及的食材品种多、食物相宜及相克情况复杂，需要专业人士点对点制定食疗方案、操作复杂；而对于无专业医学知识的普通人而言除咨询专业人群之外，大多数是从网络或口口相传中收集食疗方案，因此“同方不同人”的食疗方案效果难于稳定。

4 管理干预

4.1 心理管理干预随着医学的发展，医疗通识的易获得性，致T2DM 被描述成“终生病号、生活质量下降”的代名词，给患者及其家庭带来焦虑、忧郁、恐慌等负面心理压力阻碍健康的维持［29］。心理干预主要通过药物治疗及心理疏导达到控制疾病发展的目的。由于对心理治疗的不了解、心理专业知识推广不足及生活模式的限制，目前T2DM 前期心理药物治疗应用不多；常见医务人员、健康志愿者及患者组成小的团队进行自助式心理疏导，可明显改善患者的心理状态、提高治疗依从性，减少发生心理障碍的危险性，以保障生活质量不下降［30］。心理干预可行且有一定的效果，但受专业人员配备、个体差异、干预方法选择、干预过程管理等多因素影响。

4.2 护理管理干预专业护理人员具备糖尿病护理知识，可对糖尿病前期患者进行健康行为教育、膳食组合及运动方式等多方面的指导干预，且出于对专业护理人员的认可，患者及家属在生活方式改变上的依从性较强；从而可通过干预改善糖尿病前期人群的血糖水平；研究显示护理人员参与下的干预措施是有效的［31］；但护理干预也存在护理人员专业知识储备不足、操作不规范等影响干预效果的情况。

4.3 社区及自我管理干预T2DM 的疾病进展与环境影响、生活方式等相关；以社区卫生服务机构为依托搭建居民健康服务平台，通过健康宣传、全民体检、社区医疗帮扶行动等手段全面干预患者的日常生活习惯，可达到控制、改善血糖的目的［32-34］。社区及自我管理干预的优点在于对患者的身体及精神数据的即时掌控、调整处理；在干预过程中患者可学习如何正确面对疾病及学习相关健康维护措施如意外情况的救援、自我护理的学习与应用等［35-37］。社区及自我干预对T2DM 前期干预有效且在社区医疗服务的范畴内，但这是一项长期措施且在医疗资源不充足地区此法开展有困难，干预活动对社区医务、志愿人员的执行力及患者行动力要求较高。

5 患病风险因子筛查干预

T2DM 的发病机制非常复杂，众多的研究表明T2DM 的发病与遗传、环境及生活方式等因素关系密切。在遗传因素研究方面，世界各国许多研究者为寻找T2DM 致病基因、关联基因投入了大量的工作，筛查了众多的候选基因［38-39］。在整个T2DM的发病过程中，不仅遗传因素起作用，生活方式因素及环境因素也是重要的影响因素，特别是生活方式因素在T2DM 发病的全程中起着相当重要的作用，有研究显示肥胖、高盐和/或高脂饮食、缺乏运动等都与T2DM 的患病有关联；在基本相同的环境下，干预效果的不同可能主要来源于个体不同的遗传背景，基因—环境或基因—生活方式的交互作用可能是影响个体干预效果的主要原因［40］。在明晰影响干预效果的基因差异的背景下，结合遗传因素在一般干预措施的基础上，为T2DM 前期人群提供更有针对性的个体干预方案，是T2DM 前期干预的新趋势。目前干预的难点在于如何精准地收集临床表型？如何将表型和基因型准确地结合？不同种群的特有基因是哪些？如何进行验证？

目前对T2DM 的干预实践及干预研究取得了一定成绩，然而T2DM 的干预十几年来并未见大的实质性的突破，上述的干预研究说明干预对降低人群患糖尿病的风险有一定效果，但仍有部分的高危人群对干预无效，到底是何种因素导致干预无效目前并不明晰。作为T2DM 高危人群的干预，健康饮食、心理护理、增加体力活动等生活方式干预比药物干预显得更加重要；而结合个体的基因多态型，综合不同生活行为干预在预防高危人群向T2DM 转化的进展过程中，无论是在病因学，还是公共卫生上均具有更重要的意义。