中药治疗胸腰椎压缩性骨折后腹胀、便秘研究进展

解 柯 郑 军

胸腰椎压缩性骨折是指以椎体纵向高度被“压扁”为主要表现的一种脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多见的一种类型，常发生于T12～L2椎体[1]。导致椎体压缩性骨折的原因存在两个因素：外部作用力及椎体结构强度[2]。老年人[3]及绝经后妇女[4]由于骨质疏松是胸腰椎压缩性骨折高发的人群。大部分患者在压缩性骨折发生后1～2 d即有腹胀的表现，并且逐渐加重，继而出现便秘，严重影响了患者的呼吸、食欲、睡眠及心理状况[5]，因此积极的治疗以提高患者的生活质量显得尤为重要。本文主要将近年使用中药治疗改善胸腰椎压缩性骨折后腹胀、便秘症状的研究文献进行归纳总结，以供参考学习，服务于临床。综述如下。

1 病因病机

1.1 西医现代医学认为胸腰椎压缩性骨折后便秘的原因主要有：①骨折后腹膜后血肿对周围交感神经的刺激及巨大的血肿可使其前方的十二指肠悬韧带上提继而压迫十二指肠；②患者需绝对卧床休息，活动减少，导致胃肠蠕动减弱；③止痛药的不良作用；④进食减少；⑤排便习惯、环境的改变；⑥心理因素等。

1.2 中医中医古籍《正体类要》曰：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”脊柱损伤，导致血脉经络受损，血行脉外，瘀血停留于胸腹，阻遏气机，气机郁滞，脾失健运，胃失和降，腑气不通，通降失常，传导失司，甚者气血瘀滞，瘀久化热，热灼津液，津液失布，脏腑失于和润，肠道燥结，遂可见腹胀、腹痛、便秘等症；或年老者素体肝肾不足，脏腑功能衰退，胃肠传化无力，加之气血亏虚，“津血同源”，血虚津少，无水行舟，遂易见腹胀、便秘等症。临床多以血瘀气滞为主，而根据患者体质强弱、年龄及证候虚实等情况，可能兼有津液亏虚、脾肾亏虚等证。

2 治疗

西医往往采取对症治疗的方法，但临床上大多缓泻类药物及促进肠胃动力的药物效果有限，药物耐受性也随着时间的延长而逐渐增加，另外灌肠治疗常常会使患者有肛门区皮肤不适[6]。而中医利用整体观念和辨证论治的方法进行治疗则具有一定优势。

《素问·缪刺论》云：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。”元代危亦林在《世医得效方》亦指出：“伤后恶血在内，先用通二便药。” 说明了脊柱骨折会引起便秘的原因，同时也指出了跌扑损伤后出现症状时，当先通利二便。

中医常用治法有中药内治法、中药外治法(敷贴、中药离子导入等)、传统疗法(针灸、耳穴、埋线)、穴位注射法等[5]。以下对中药内治法进行整理。

2.1 调和气血

2.1.1 理气为主六磨汤(枳壳、沉香、槟榔、大黄、木香、乌药、桃仁)在多年的临床实践中已证实其具有温里行气、清火通便等功效，对“气滞便秘”具有较好功效[7]。孔庆鹏等[8]将148例胸腰椎压缩性骨折伴腹胀及便秘患者随机分为六磨汤组和乳果糖组各74例。结果示：治疗后六磨汤组通气总有效率(94.59%)高于乳果糖组(82.42%)(P<0.05)，通便总有效率(95.95%)高于乳果糖组(81.08%)(82.42%)(P<0.05)，且六磨汤能有效降低患者腹痛腹胀VAS评分。杨艳辉[9]认为胸腰椎压缩性骨折患者因疼痛而“惊则气乱”，加之患者长期住院治疗，活动受限，心情不畅，“思则气结”，气机不畅致使腹胀、便秘发生，而六磨汤因其清火行气的功效能够显著促进肠道蠕动，可有效改善患者腹胀、便秘症状。

2.1.2 活血为主陈烽等[10]采用自拟通腑活血方加减治疗胸腰椎压缩性骨折早期并发腹胀便秘的患者共102例，使用基本方：枳实、大黄、芒硝、槟榔、赤芍、当归、厚朴、木香、延胡索、桃仁、红花、血竭，结果显示总有效率为95.1%，认为该方可通瘀泻下以调整肠胃功能，增强肠道的蠕动，促进糟粕的排出。

2.1.3 理气活血并重胸腰椎骨折骨断筋伤而使气血溢出脉外，凝结成瘀，且病位在中焦，最易阻滞脾胃升降之运，易形成便秘[11]。蔡学峰等[12]将枳壳甘草汤用于保守治疗胸腰椎压缩性骨折，基本方：枳壳、甘草、当归、莪术、黑丑、白丑，此方具有行气活血、松弛平滑肌的功效，能够显著缓解胸腰椎压缩性骨折引起的疼痛、便秘等症状。陈胜[13]将椎体压缩性骨折的中医证型符合阳明腑实证的78例患者，随机均分为治疗组和对照组，治疗组予口服郁金腰伤方，对照组予口服塞来昔布胶囊，结果示治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。该方组成：大黄、郁金、桃仁、红花、赤芍、当归尾、川牛膝、枳实、延胡索、生地黄、绵萆薢，诸药相伍，刚柔并济，气血兼顾，攻邪而不伤正，瘀热同治，使瘀滞自下而解，达到化瘀行气通腑之功效。

2.1.4 补气活血周明等[14]认为胸腰椎压缩性骨折属肾阳气不足，血瘀内停，而兼气滞，属以虚为主、虚实夹杂之气虚血瘀证，予口服四磨汤(人参、槟榔、沉香、乌药)进行早期干预，便秘的发生率明显减少，进而说明四磨汤口服可以有效预防椎体压缩性骨折患者便秘的发生。

2.2 调和脏腑

2.2.1 泻下通腑大承气汤[15]治疗胸腰椎压缩性骨折后出现腹胀、便秘的临床症状，疗效确切，服药后能够有效地促进胃肠蠕动，增快食物在消化道中排泄进程，能有效改善腹胀、便秘等情况。胸腰椎压缩性骨折病位在后背，属太阳经，骨折后瘀血不散，郁久化热与血相搏，结于下焦，张磊[16]方选加味桃核承气汤治疗158例胸腰椎压缩性骨折并发腹胀便秘患者，对照组73例采用规范饮食、腹部按摩常规治疗，治疗组85例在对照组基础上服用自拟加味桃仁承气汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴、赤芍、生地黄、桃仁、红花、川芎、当归、甘草)治疗。结果示：治疗组总有效率为92.9%，对照组总有效率63%，该方可以有效改善胸腰椎压缩性骨折后便秘腹胀症状，增加排便次数，改善大便性状。

2.2.2 润肠通腑周崇斌等[17]认为督脉位于后背正中，为阳脉之海，统领周身之阳脉，与大肠的传导气化功能密切相关，胸腰椎压缩性骨折后督脉受损，气滞血瘀，大肠传导失司，大便秘结不通。陆洋等[18]亦认为治疗胸腰椎压缩性骨折后腹胀便秘等症状应采取滋阴增液、行气通便之法，选取胸腰椎压缩性骨折并发腹胀便秘的患者共150例，在常规医疗护理的基础上，对照组78 例采用口服吗丁啉(多潘立酮片)治疗，治疗组72 例采用服用增液承气汤加减煎剂治疗。药物组成：黄芪、玄参、麦冬、当归、生地黄、生大黄、芒硝。结果：对照组和治疗组肛门排气总正常率分别为55.6%、84.6%(P<0.05)，临床通便疗效总有效率分别为62.5%、91.0%(P<0.05)。说明服用增液承气汤加减可改善肛门排气、大便性状从而明显改善胸腰椎压缩性骨折患者腹胀、便秘症状，且其临床疗效优于单纯西药常规治疗，能较快、较好地恢复胃肠功能。但在临床中要考虑患者体质差异，随证加减药物，灵活应用。另要注意助泻方剂“中病即止”，不可长期使用。黄桂忠等[19]将120例单纯性胸腰椎骨折致胃肠功能紊乱患者随机分为治疗组和对照组各60例，治疗组予口服润肠丸，对照组予甲基硫酸新斯的明注射液穴位注射足三里，结果显示治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。润肠丸用药：大黄、桃仁、枳实、厚朴、当归、槐花、猪大肠，诸药共奏活血行气，润肠通便之功。

2.2.3 补肾益胃胸腰椎压缩性骨折多发于老年人[20]，老年人素体肝肾不足，脏腑功能衰退，胃肠传化无力，辨证当为本虚标实，治当标本同治。陈佩等[21]以补肾益胃治本，化瘀通腑治标，方以自拟补肾益胃通腑汤(用药如下：熟地黄、山萸肉、山药、白术、玄参、麦冬、石斛、当归、苏木、大黄、红花、厚朴、陈皮、延胡索、枳实、甘草)治疗腰椎压缩性骨折后胃肠功能紊乱患者，对照组予西医常规治疗，观察组在对照组基础上予口服自拟补肾益胃通腑汤治疗，结果示治疗后观察组临床总有效率(97.2%)较对照组(77.8%)明显提高(P<0.05)，认为该法可有效改善胸腰椎骨折后便秘患者的临床症状。

3 中药药理研究

大承气汤一般作为治疗胸腰椎压缩性骨折后便秘的底方，此方开滞下利，现代研究[22]表明，大承气汤能够促进胃肠激素的分泌及胃肠道平滑肌的蠕动，从而调控胃肠的运动，并能有效地预防及减少术后并发症的发生。其组成方药大黄苦寒以泻实去热，芒硝咸寒以润燥软坚，枳实苦寒以泻满，厚朴苦温以去痞。大黄含有蒽醌及其苷类、蒽酮及其苷类、二苯乙烯类、多糖类、鞣质类等物质，抑制肠内水分吸收，调节胃肠功能[23]；芒硝中含大量硫酸根离子，而使肠道内形成高渗状态，阻止肠道对水分的吸收，促进肠蠕动排便[24]；枳实中的几种黄酮苷能促进胃排空及小肠推进，这可能与其增加胃动素的分泌有关[25]。

气滞较甚者常加木香、香附、陈皮以行气健脾，通腑止痛。研究发现木香对肠道有双向调节作用[26]，不同剂量的木香煎剂对胃排空及肠推进均有促进作用，并呈剂量依赖关系[27]。张跃飞等[28]发现香附挥发油具有促胃肠动力的生物活性。研究[29]显示，陈皮对胃排空及肠推进均有促进作用，其促进肠推进的作用可能与胆碱能M受体有关。

血瘀较重者选择合用血府逐瘀汤加减，常用桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、延胡索等，血府逐瘀汤在临床活血化瘀效果明确，有利于骨折早期消肿止痛；另有研究[30]发现血府逐瘀汤可改善结肠黏膜微循环，参与大鼠血清内皮素(ET)/一氧化氮(NO)调节机制，其中ET/NO是一对维持血管平衡态的重要血管活性物质。

若患者肠燥明显，则可在大承气汤的基础上加增液汤，方中玄参、麦冬、生地黄滋阴润下，共奏增水行舟，润肠通便之功。陈瑞超等[31]发现该三味中药的使用可增加小鼠胃肠道动力，加快胃的排空并且增强小肠推动力，增加便秘模型小鼠肠道的含水量，改善便秘情况。但是其如何使肠道含水量增加、具体的作用靶点及分子机制仍不明确。马黎倩等[32]认为与其可上调结肠组织血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)的表达相关，VIP有刺激肠道分泌、松弛胃肠道平滑肌等作用。权沛沛等[33]认为可能的作用靶点是肠道的clc-2通道。

素体亏虚者，则常予熟地黄、山萸肉补肾填精益髓，山药、白术健脾益胃，补肾固精等，使通中有补，攻下而不伤正，避免一味攻下而伤正。地黄多糖[34]、山药多糖[35]、白术多糖[36]具有抗氧化、抗衰老、增强免疫等作用。山萸肉具有调节免疫的作用，其不同的提取物对免疫系统的作用不同，多糖成分兴奋免疫，而免疫抑制的作用主要由所含的苷类成分产生[37]。

4 小结

中医学理论认为，跌扑坠堕，骨断筋伤，督脉受损，血溢脉外，凝结成瘀，气机郁滞，升降失调，致腑气不通，故而腹中胀满，大便不畅。其标为腑气不通，本为血瘀气滞。中医治疗可标本兼顾，在通腑泻下的同时，兼顾其因骨折本身造成的血瘀气滞。气滞行，血瘀消，亦利于运脾气，畅腑气。

现代医学治疗胸腰椎压缩性骨折的整复手法可选择手术治疗和非手术治疗，但无论手术或非手术治疗，腹胀、便秘等症状均较难直接得到改善，整复后常仍需使用泻剂。中医治疗具有一定的优势，中医利用整体观念和辨证论治法予以中药的干预措施可以有效改善此类症状，进而提高患者的生活质量。同时治疗时也应注意，应根据病人体质强弱、年龄及证候虚实等辨证论治，增减药味和剂量，不可一概而论。无论何种方药，均不可久用，当中病即止，以防伤正太过。