中医药治疗2型糖尿病临床研究进展*

庞国明 王凯锋 谢卫平 武 楠 王 强 李义松 高言歌

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是由遗传因素和环境因素长期相互作用所引起的胰岛素分泌不足或作用缺陷，同时伴有胰高血糖素不适宜增高的双激素病，以血中葡萄糖水平升高为生化特征及以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力等为临床特征的代谢紊乱症候群[1]。随着生活水平的提高，饮食习惯和生活方式的巨大变化，糖尿病的发病率急剧上升。截至2015年，中国糖尿病患者已超过1亿，居世界首位，预计到2040年，我国糖尿病患病人数将超过1.5亿[2]。T2DM作为糖尿病的主要发病类型，占该疾病的90%以上[3]。在可预见的相当长时期内，T2DM的防治必将成为人类面临的严峻挑战。中医治疗该病注重整体调节、辨证论治，综合调理以达到阴阳平衡、气血调和、气机调畅、脏腑协调、清升浊降，在平稳调糖的基础上，还具有缓解症状效果好、毒副作用小等独特优势。临床研究方面已取得许多研究成果和可喜进展，综述如下。

1 中医对糖尿病的认识

1.1 病名研究在守正中创新，旨在发挥其在诊治中的导向作用“糖尿病”自古便有之，历代古籍对该病中医病名记载繁多，如“消渴、消瘅、消中、脾瘅、鬲消、膏消、肺消、消肾、三消、果木消、虫消……”。先秦时期，《灵枢·五变》指出:“五藏皆柔弱者, 善病消瘅”。明·戴思恭《证治要诀》首次消渴提出“上消”“中消”“下消”的概念。消渴及脾瘅之名，均首见于《素问·奇病论》：“有病口甘者……名曰脾瘅……此肥美之所发也……其气上溢，转为消渴”。近年来，高校的教材、相关机构发布的指南多将DM归属于“消渴”，而笔者在临床中发现，“消渴”与T2DM虽然相关相似，但不全等。为此，提出应将T2DM病名重新进行审定的观点，据T2DM临床实际表现与中医传统“三消”病名内涵相结合，将T2DM的中医病名一分为五，旨在发挥其在诊疗中的导向作用。将有典型“三多一少”症状者诊为“消渴病”；将以口干多饮为主症者诊为“上消病”；将以消谷善饥、消瘦为主症者诊为“中消病”；将以多尿、饮一溲一为主症者诊为“下消病”；而对于没有糖尿病相关临床症状，仅口中有甜味或体检发现血糖增高、符合T2DM诊断标准者，则诊为“脾瘅病”[4]。

1.2 病因病机认识不断深化，源于临床赋新解T2DM病因病机复杂，研究日渐深刻，源于临床实践的新观点不断出现。先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等均可引发本病，禀赋不足是根本，饮食不节是基础，情志失调是诱因，劳欲过度多下消。传统观点认为该病病机主要在于阴津亏损、燥热偏胜，而以阴虚为本、燥热为标，两者互为因果。后期阴损及阳、阳损及阴，产生一系列变证。现代临床当中，又有诸多医家在临证实践中悟道解、究学术，提出了痰浊中阻、疏泄失常、邪伏三焦等病机的新观点。如笔者[5]认为T2DM病机一是痰浊、痰热形成，痰浊困脾，中焦不运，脾不升清，胃不降浊则“升糖”病机形成；二是痰浊中阻，脾土被遏，土壅木郁，脾病及肝，肝脾不调，肝脾失于升清疏运，胆胃失于降泄浊邪，谷精不升，壅滞血中，变为“糖浊”而至血糖升高。黎又乐[6]总结出该病多由伏邪所致，邪气内生，伏藏于三焦膜系之中，耗伤阴血，导致内通性膜系萎弱，外通性膜系阻塞，发为该病。

2 辨证施治

2.1 辨证分型研究思路更趋宽泛①依据临床实践探究辨证分型施治：笔者[7]总结病机演变规律，将T2DM辨证分为热盛伤津证、气阴两虚证、肝郁脾虚证、痰浊中阻证、湿热内蕴证、脾肾气虚证、阴阳两虚证7个证型，辨证施治取得了较好的临床疗效。②依据病程转归探究辨证施治：左舒颖等[8]则将其分为早期、中期、晚期3个病程阶段：早期肺热或胃热津伤，方选消渴方或玉女煎加减；中期脾气虚或肾阴虚，七味白术散或六味地黄丸加减；晚期阴阳两虚，则金匮肾气丸加减。③依据脏腑辨证探究施治：彭贻燕[9]根据中医脏腑辨证，分型论治。其中，肾阴亏虚型采用滋阴补肾方，胃燥伤津型采用清热补虚方，燥热伤肺型采用清热润肺方等，取得满意临床疗效。④依据特定患病类型探究辨证施治：庹明玉等[10]针对初发T2DM患者，应用中医辨证治疗：气阴两虚、脾肾亏损型，治以滋肾补阴、益气健脾为主；阴虚火旺、肾虚精亏型，治以补肾固精、养阴清热为主。

2.2 临床论治多从治则治法入手①养阴润燥法：沈小璇等[11]基于消渴病阴虚燥热理论，应用自拟黄连降糖汤(黄连、黄芪、生地黄、太子参等)治疗T2DM安全有效，除了调节患者血糖水平，还能在一定程度上预防血管并发症的出现。②益气养阴法：基于阴虚为本、燥热为标，久病耗气伤阴，气阴双亏的病机认识，治疗以益气养阴为主，辅以健脾补肾。如南征教授运用自拟知参消渴安汤(人参、知母、黄芪、玉竹、黄连等)治疗消渴气阴两虚挟瘀证，总有效率达90.6%[12]。③健脾益气法：张愿等[13]针对初诊脾虚型T2DM患者，选用健脾益气为主的加味参芪复方(人参、黄芪、山药、制大黄等)，明显改善患者的中医证候、提高生活质量，同时有助调节糖脂代谢紊乱。④补益脾肾法：杨李祺等[14]设对照组予胰岛素强化治疗，治疗组在此基础上给予口服补肾健脾方(黄芪、黄精、淫羊藿、沙苑子等)，结果治疗组总有效率、总体疗效以及对FPG、2hPG、Homa-IR、Homa-isle的改善作用均明显优于对照组。⑤益气化痰(湿)祛瘀法：气虚日久肺脾功能失调，精津运行输布障碍，痰湿内停，瘀血留滞，虚实夹杂。临床中脾虚兼有痰湿瘀血互结病例较多。基于上述理论，成金燕等[15]选择T2DM具有胸脘腹胀、头身困重、体形肥胖、四肢倦怠等症者为研究对象，自拟复方番石榴制剂(番石榴叶、鬼箭羽、五指毛桃等)联合二甲双胍治疗，有效改善中医证候，降糖、降脂、减肥，且无明显不良作用。

3 经方时方

3.1 葛根芩连汤表里双解剂之葛根芩连汤来源于医圣张仲景的《伤寒论》，具有清热坚阴止利、解表清里、生津柔润之功。临床中从“湿热困脾”这一病因病机施治，应用该方，可有效降低血糖，同时调理脂质代谢、辅助控制体质量[16]。王海超[17]选择76例T2DM患者作为观察对象，结果显示该方对降低患者HBA1c及血糖水平有积极影响，同时有助改善口干渴、怕热多汗等症状。丁大飞等[18]通过对该方治疗T2DM的临床疗效进行Meta分析，从循证医学角度证明了该方对T2DM治疗的有效性。但临床应用时应根据患者临床表现辨证施治，提高治疗的针对性。

3.2 玉液汤玉液汤是治疗消渴病的经典名方，出自张锡纯《医学衷中参西录》，具有补脾固肾、益气养阴、生津止渴之功效。吕萍等[19]应用玉液汤治疗气阴两虚型T2DM，疗效显著，可降低患者血糖、血脂水平，提高胰岛素分泌水平。陈红霞等[20]进行Meta分析结果显示:玉液汤治疗后患者症状、体征、血糖均显著改善，从循证医学角度证明该方的有效性。但研究结果尚待进一步开展大样本、高质量研究予以证实。

3.3 小柴胡汤小柴胡汤是《伤寒杂病论》中和法的代表方剂。近年来，该方在T2DM患者治疗中应用逐渐在增多。宋锦华等[21]基于和法思想提出气血津液不和为糖尿病患者病理状态之总括，枢机不和为病机关键，临证予小柴胡汤和枢机，再据症、证不同灵活加减，以畅气血津液，恢复机体正常气化，而趋向“和”的状态，从而改善病家诸不适、辅助控糖。但该方降糖机制尚不明确，有待后期更多实验研究开展。

3.4 乌梅丸乌梅丸首见于《伤寒论》，因其组方精妙，寒温并用，攻补兼施，被后世医家广泛应用于临床。消渴日久，病机复杂，寒热错杂，阴阳失调，虚实夹杂。乌梅丸寒热并用，温清并举，阴阳并调，可用于治疗久病消渴[22]。谢更钟等[23]临床研究认为加减乌梅丸方能显著改善上热下寒型T2DM患者临床症状，降低血糖等指标，另外，还能够改善胰岛素抵抗，临床疗效显著。

3.5 其他近年来，应用干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤治疗T2DM研究逐渐增多，应用需辨证论治，其具体机制尚不明确。亦有少数报道者，如柴胡达原饮、柴胡温胆汤等，多为小样本研究，其临床疗效尚待进一步大样本研究证实[24-27]。

4 中成药开发与应用受到普遍重视

中成药多为经反复证实效果显著方剂加工而成，服用方便，疗效确切，在T2DM治疗中发挥着重要作用。郑文彬[28]研究证实六味地黄软胶囊治疗消渴病肾阴虚证临床疗效，且提出该药能够通过调节脂联素和超敏C-反应蛋白水平发挥作用。何建敏[29]则采用金匮肾气丸治疗T2DM，以滋阴养气、温肾补阳，提高临床疗效、降低血糖水平同时，还能有效减少药物不良反应。赵进东等[30]在二甲双胍治疗基础上联合使用津力达颗粒，研究显示可使新诊断T2DM患者血糖水平得到更好控制。许成群[31]亦针对初发T2DM患者，选用天麦消渴片联合二甲双胍治疗，明显降低患者血糖水平。闫峰等[32]设对照组予西医治疗，实验组在此基础上予芪蛭降糖胶囊，结果表明，相比单纯应用西药者，该方在改善患者的临床症状方面效果更明显，且更有助于血糖控制。

5 单味中药研究为临床应用与方药研制提供支撑

5.1 黄连在消渴病的治疗中，黄连以其独特的优势为历代中医家所钟爱，再加之现代药理研究显示其显著的降糖作用，更使黄连备受关注。闫镛教授临床应用单药黄连，或黄连复方辨证论治消渴病，取得确切疗效[33]。而基于网络药理学方法的研究，对黄连治疗糖尿病的作用机制有了进一步的探索，从微观角度证明了黄连能发挥多靶点、多通路的协同作用。不仅直接调控血糖，减少胰岛素抵抗，还能降低血脂、保护心脏血管，改善糖尿病眼部以及足部损伤等并发症[34]。

5.2 桑叶现代药理研究表明桑叶具有清肝明目、清肺润燥、疏散风热等功效。桑叶提取物具有降糖作用。齐刚等[35]应用桑叶提取物联合有氧运动治疗肥胖型T2DM，连续观察4周，结果显示，桑叶提取物可提高临床疗效，降低血糖、血脂水平，缓解患者临床症状，促进身体恢复，提高生存质量。仝小林以桑叶为主药，配伍桑枝、桑白皮合成三味小方，用于T2DM早期中满内热阶段，既能针对“热态”，又具有明确的降糖疗效[36]。

5.3 葛根葛根作为传统中药有着悠久的应用历史，在糖尿病的应用上早已引起人们的重视，葛根或从葛根中得到的多种活性成分已开始应用于糖尿病或其并发症的研究中，并发现了葛根治疗糖尿病的多种途径[37]。许凯霞等[38]选用高脂高糖喂养联合链脲佐菌素方法制备的T2DM大鼠模型为研究对象，观察认为葛根咀嚼片对T2DM大鼠具有降糖、降脂及抗氧化作用。

5.4 其他另有文献报道[39-42]，黄精、苦瓜、人参、山药等大量的中药均能有效调控血糖，被应用于临床T2DM的治疗中。

6 存在问题分析

中医药对T2DM病因、病机、辨证分型及治法方药的研究不断深入，综述大量文献后总结认为，中医治疗T2DM优势突出,成果丰富，但同时也存在缺陷与不足。大致归纳如下：①中医药治疗T2DM大多遵循辨证施治原则，三因制宜、病症结合、专人专药，治疗过程中随证加减，灵活性强。以上大量文献证实遵循该原则应用经方专方均能有效改善患者症状，调控血糖。但临床实际中，辨证施治医者的水平不等、经验不同，影响对症下药的效果；且中医界对于T2DM病因病机认识、治则方药各有千秋，辨证分型不统一、药方因人而异，因此治疗方法的可复制性差,不利于有效方药的推广应用。②很多单味中药或复方制剂，有类似胰岛素的作用,可以改善胰岛素抵抗，改善胰岛功能,从而调控血糖。但中药成分多样，调控血糖的药物成分、具体机制作用及途径尚不明确、亟需深入研究，以能量化和细化，从而提取更多有效成分应用临床。③中医治疗T2DM在调控血糖及胰岛功能同时，还有补气养肾、健脾化痰、活血化瘀等作用，损其有余，补其不足，恢复机体气血阴阳平衡，兼具整体调理、治本调理特点,可辅助减轻体质量、降血脂等，调节机体的整个分泌系统，从根本上治疗糖尿病，维持血糖水平的长期稳定。但相比胰岛素等西药其降糖作用缓慢,治疗时间长，治疗可操作性受限，虽然成药研发成效显著，但新药开发周期长，且临床疗效有待后期大样本、多中心临床观察证实。

7 述评与展望

基于上述分析，在本病的未来治疗方面，笔者认为：①基于中医学“未病先防、既病防变、瘥后防复、择时防发”的治未病思想，应将该思想贯穿于本病治疗始终，充分发挥中医优势，将本病的防治工作关口前移，同时将中医学“五禽戏、八段锦、太极拳”等传统保健操用于本病的防治，加大研究力度。还要加强健康宣教工作，普及相关知识。②在今后临床、科研中，需要建立完善的辨证分型标准，开展前瞻性、多中心、大样本的研究。③加大中药研发力度，积极开发更多疗效确切的中药复方制剂。糖尿病是一个终身性的慢性病，目前尚无特效药物，现阶段治疗只能控制血糖、预防或减缓并发症发生发展，但中医药具有多靶点、多功效的特点，在控制血糖的同时，能够使患者综合受益，因此寻求纯中医药综合疗法仍是今后工作的重点、难点，也是中医人肩负的责任。