归脾汤合桂枝加龙骨牡蛎汤验案举隅

黄 颖 魏鹏飞

归脾汤出至明·薛己所著《正体类要》，本方在宋代医家严用和所著的《济生方》原方中8味药(白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、炙甘草)的基础上，补入当归、远志2味药而形成，具有益气补血、健脾养心的功效，主治跌扑，气血损伤，或思虑伤脾，血虚火动，寤而不寐，或心脾作痛，怠惰嗜卧，怔忡惊悸，自汗盗汗等症[1]；桂枝加龙骨牡蛎汤出自东汉张仲景《金匮要略》，方由桂枝、龙骨、牡蛎、白芍、大枣、生姜、甘草七味药组成，具有调和营卫，潜阳敛阴的功效。主治少腹弦急，阴头寒，目眩发落，男子失精，女子梦交[2]。两方合用，在益气补血、健脾养心的基础上加强了调和营卫，潜阳敛阴之效。

1 耳鸣案

患者尹某，女，48岁，教师。2017年4月7日就诊。主诉：耳鸣半年余。患者近半年来出现耳鸣，嗡嗡作响，昼夜不停，夜晚或安静时耳鸣更甚，常会影响睡眠、烦躁不安，睡眠不佳时耳鸣加重，严重影响工作及生活，平素畏寒、纳差、大便稀溏，舌质淡边有齿痕，苔白腻，脉沉细。诊断为：耳鸣。辨证为心脾两虚，耳窍失养之证。给予归脾汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，方药组成：炙黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，炙远志15 g、当归15 g，茯神30 g，酸枣仁30 g，桂枝15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，石菖蒲15 g，肉桂15 g，炒黄柏15 g，砂仁10 g，荷叶10 g。6剂，水煎服，每2 d一剂，日3服。2017年4月28日复诊，患者诉耳鸣好转，眠转佳，纳食差，大便软，再以上方6剂继续服用好转，后改用补中益气汤加味治疗，健脾益气、调理体质而愈。

按：《素问·灵兰秘典论》记载：“心者，君主之官也，神明出焉”，患者素日劳倦耗伤心血，血不养心则见失眠、烦躁之症；《灵枢·五味》言：“五脏六腑皆禀气于胃”，且耳为肾之外窍，为十二经脉所灌注，内通于脑，脾胃虚弱，气血生化之源不足，髓海空虚，不能奉荣于耳，则见耳鸣；《黄帝内经·阴阳应象大论》言：“清气在下则生飧泄,浊气在上则生胀”，脾阳不振，清气不升，运化失常，则纳差、大便稀溏，舌质淡边有齿痕、苔白腻，脉沉细等；故以归脾汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减健脾养心，调和阴阳，另加封髓丹以温补脾肾；石菖蒲治以芳香化湿开耳窍，荷叶升举清阳之气，且方中龙骨、煅牡蛎具镇静潜阳、安神之效。

2 自汗案

患者刘某，女，72岁，退休工人。2018年8月24日初诊。主诉：多汗20余日。患者近20余日来感多汗，白昼明显，常汗流浃背，饮食及活动后汗出加重，汗出无染色、无畏寒怕风，无心悸怔忡，常感口燥咽干，纳眠可，小便如常，大便干结难解，舌淡苔燥，脉细。诊断为：自汗症，辨证为营阴不足、卫外不固。治以养营和卫，潜纳固涩。方用归脾汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，方药组成：炙黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，炙远志15 g,当归15 g，酸枣仁30 g，茯神30 g，大枣15 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，龙骨30 g，白芍15 g，麦冬15 g，五味子10 g，枳实15 g，荷叶10 g。3剂，水煎服，每2 d一剂，日3服。2018年8月31日复诊，自诉药后汗出明显减少，仅头枕部仍少量出汗，排便改善，仍感口燥咽干，舌脉同前，药已对症，效不更方，守原方再服6剂。后汗出愈，改补中益气汤调理口干口苦之症。

按：《黄帝内经素问集注》言：“心主血，汗乃血之液也”，多汗暗耗心血，致营阴不足，而现口燥咽干，大便干结难解，舌淡苔燥之症；《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴，谓之汗也”，患者年老，阴血渐亏，阴不制阳，阳气鼓动阴液外泄，而出现多汗之症。故用归脾汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减养营和卫、调和阴阳。方中麦冬、五味子滋阴敛汗，且五味子、白芍配炙甘草酸甘化阴，加强补养营阴之功，煅龙骨、煅牡蛎潜阳敛汗，另方中加入枳实、荷叶，一升一降调理脾胃气机，通腑升津。

3 眩晕案

患者李某，男，46岁。2018年11月20日就诊。主诉：头晕3个月余。3个月前，患者无明显诱因出现头晕，前额较明显，乏力，眠差，双眼干涩，阵发性排尿不畅，无视物旋转，无心悸，纳食尚可。既往有“前列腺炎”病史5年(未服药治疗)，余无特殊，舌淡苔薄白，脉细弦。诊断为眩晕。辨证为心脾两虚型。处方：归脾汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，方药组成：黄芪30 g，白术15 g，茯神30 g，党参15 g，当归15 g，远志15 g，炒枣仁30 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，龙骨30 g，紫石英30 g，芍药15 g，白芷15 g，肉桂15 g，盐黄柏15 g，黄连10 g，川芎10 g，荷叶10 g。3剂，水煎服，每2 d一剂，日3服。二诊：服上药3剂后，头晕减轻，睡眠改善，汗出减少，排尿稍感顺畅，舌淡胖苔薄白，脉细弦。予服上方3剂继续治疗。

按：患者思虑过多，心脾气血两虚，阴阳失调，则眠差；脾虚则乏力；心气不足、气虚不摄则汗多；《素问·热论》言：“阳明主肉，其脉侠鼻络于目”，气血两虚，脑髓失养，则头晕、双眼干涩；且先天之肾气、肾阳无后天之气血精微补充，气化失司，则阵发性排尿不畅；舌淡胖则为脾虚征象，血虚风动则脉细弦。方中归脾汤健脾养心、补益气血；桂枝入膀胱经，温阳化气，治小便不利；与芍药配伍一收一散，开阖相济，调和阴阳，止汗利水；龙骨、紫石英入心肝经，平肝潜阳、镇心安神；芍药平抑肝阳，补土泻木；川芎、白芷疏风定眩；肉桂入心肝脾肾经，补火助阳，引火归原，配黄连清泻心火，水火既济，交通心肾；荷叶，升举清阳，助阳上达颠顶；诸药合用调整阴阳，补养气血，升清止眩。

4 健忘案

患者田某，女，41岁，职员。2019年9月6日初诊。主诉：健忘1个月。患者近1个月来经常忘记钥匙、手机等物品所放位置，东西放在哪里，一会儿就忘。近1周以来健忘明显，常因忘记是否关门窗及开关电器、煤气等事情而从上班路上半路折回，严重影响了生活，感眠差多梦，疲乏无力，舌质淡苔燥，脉细弱。诊为心脾两虚，气血不足之证。给予归脾汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，方药组成：炙黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，炙远志15 g，当归15 g，酸枣仁30 g，茯神30 g，大枣15 g,桂枝15 g，煅龙骨30 g，白芍15 g，石菖蒲15 g，黄连10 g，肉桂15 g。3剂，水煎服，每2 d一剂，日3服。2019年9月13日复诊，诉诸症好转，再以上方3剂调理。

按：健忘是指记忆力差，遇事易忘的一种病证，清·林佩琴撰《类证治裁》云:“健忘者，陡然忘之，尽力思索不来也”；《黄帝内经》称之为“喜忘”或“善忘”。《太平圣惠方》云:“心神乱则血脉不荣，气血俱虚，精神离散，恒多忧虑，耳目不聪。故令 心智不利而健忘也”；《类证治裁》中又云：“治健忘者，必交其心肾，使心之神明下通于肾，肾之精华上升于脑。精能生气，气能生神，神定气清，自鲜遗忘之失。”脾胃为气血生化之源；脾虚则气血生化无源，气血亏虚不能濡养头目脑络。心脾肾三脏失调则出现健忘、失眠、多梦、疲乏无力之症；笔者认为，健忘一症应从心、脾、肾3个方面进行治疗，故以归脾汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减健脾养心，调和阴阳为主；另加黄连配肉桂交通心肾；石菖蒲治以芳香开脑窍，配远志亦交通心肾，补肾益智。

5 心悸案。

患者余某，女，66岁。就诊时间：2019年10月23日。主诉：心悸1周，心慌，眼部酸胀，前额部昏痛，余无不适，纳眠可，大小便正常，镜面舌，脉细弱。辨证为阴血不足，阴虚阳亢之证，治以养营补阴，潜阳安神。方用归脾汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，方药组成：炙黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，炙远志15 g，当归15 g，酸枣仁30 g，茯神30 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，白芍15 g，麦冬15 g，五味子10 g，栀子15 g。3剂，水煎服，每2 d一剂，日3服。患者后未再复诊。

按：心悸包括惊悸和怔忡，是指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚至不能自主的一种病证[3]。《素问·至真要大论》中云：“心澹澹大动”，《灵枢·本神》篇讲“心怵惕”，皆类似心悸的描述；张仲景在《金匮要略》和《伤寒论》中正式提出悸和惊悸的病名；《金匮要略》[4]言：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”患者出现镜面舌，主阴血亏损；《素问·调经论》记载：“心藏神”。心失所养，不能藏神，故神不安而志不宁，出现心慌、心悸；《灵枢·经脉》云：“心手少阴之脉，起于心中……其支者，从心系，上挟咽，系目系”，患者心血亏虚，阴不制阳，虚阳浮越于上，故眼部酸胀，前额部昏痛；脾胃为气血生化之源，五脏六腑皆赖以充养，故用归脾汤健脾养心、益气生血；桂枝加龙骨牡蛎汤重镇安神、调和阴阳；方中另加麦冬、五味子养阴生津；加栀子入心经，清心浮越之虚火，全方共起养营补阴、潜阳安神之效。

6 不寐案

患者郝某，男，27岁，建筑地工人。2019年10月9日初诊。主诉：眠差2年余。患者2年前到云南省景洪市建筑工地务工，因平素较劳累，饮食无常，而逐渐出现眠差、易醒、多梦之症，且汗出较多，乏力，余无不适，纳食可，大小便正常，舌淡、苔薄白，脉细。诊断为不寐，辨证为心脾两虚型，方用归脾汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减，方药组成：炙黄芪30 g，党参15 g，白术15 g,炙远志15 g，当归15 g，酸枣仁30 g，茯神30 g，肉桂15 g，炙甘草10 g，桂枝15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，白芍15 g，黄连10 g。3剂，水煎服，每2 d一剂，日3服。二诊自诉睡眠大为好转，基本一觉到天亮，再无多梦之患，汗出减少，效不更方，继服上方3剂调理。

按：张介宾所著《景岳全书》[5]云：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本于阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳……舍此之外，则凡思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。患者平素工作较劳累，饮食无常，导致脾气亏虚，脾胃为气血生化之源，脾虚则气血生化不足，气血不能濡养周身四肢则出现乏力、舌淡、脉细；气虚则固摄无力，故出现多汗；心脾相连，脾病犯心，心脾亏虚，血不养心，神不守舍则不寐，故出现眠差、易醒；阴血亏虚，虚阳浮越上扰神明，则出现多梦之症。故以归脾汤健脾养心、补益气血；桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、潜阳安神；另加肉桂配黄连交通心肾。全方合用，使气血得生、阴阳相交而神守心舍。

7 小结

临床上运用归脾汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗心脾不足，虚阳浮越之症常疗效显著，单纯的归脾汤能健脾养心安神，治疗心脾气血两虚之症；方中以人参、黄芪、白术、甘草甘温之品补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉甘温补血养心；茯苓(多用茯神)、酸枣仁、远志宁心安神；木香辛香而散，理气醒脾，与大量益气健脾药配伍，复中焦运化之功，又能防大量益气补血药滋腻碍胃，使补而不滞，滋而不腻；用法中姜、枣调和脾胃，以资化源，临证运用时常以肉桂替换桂圆肉，配黄连以交通心肾；而合用桂枝加龙骨牡蛎汤不但可潜阳安神，而且更能调和阴阳与营卫，达到滋阴与潜阳双管其下之效(注：苔腻者去白芍)，临床中联合运用起来，往往疗效更佳。两方合用，药味虽多，但价格不高，基层社区的患者往往容易接受，故值得习之而推广运用。