快速康复外科在髋、膝关节置换中的应用及研究进展

李晓林 蔡金池 张通 王文己

1.兰州大学第一临床学院，甘肃 兰州730000；2.兰州大学第一医院，甘肃 兰州730000

快速康复外科最先由丹麦普外科医师Henrik Kehlet［1］2001 年提出，其核心概念是，在整个围手术期采用有循证医学依据的治疗方式来减少手术应激反应，加速患者术后康复，减少并发症及病死率。研究证明，多学科联合进行围手术期术前处理、术中协调管理、术后的评估与早期康复功能锻炼，可明显加快患者康复，提高临床疗效［2］。快速康复外科包括麻醉方式选择、多模式镇痛、输血管理、补液管理、避免或减少引流管的使用、早期肠内营养、选择微创术式及早期下地康复锻炼等方案，以减少围手术期创伤引起的全身应激反应和重要器官功能障碍，保持患者内环境的稳定，减少术后并发症、控制住院周期、减小住院花费，达到术后快速康复、提高患者满意度的目的［3］。快速康复外科理念应用于髋、膝关节置换患者，可显著减少手术引起的全身代谢紊乱及应激作用，对术后关节功能及全身身体机能的恢复有重要意义及应用价值。

1 成立髋、膝关节置换快速康复小组

在术前是否成立髋、膝关节置换快速康复小组直接决定着快速康复计划的成功与失败。快速康复理念的执行需要多学科良好的沟通、协作共同完成从术前到出院的多模式干预措施［3］。因此，邀请临床医师、麻醉医师、护理人员、康复技师、营养师等经验丰富的相关科室人员共同组成快速康复小组是成功执行快速康复计划不可或缺的一步。

2 术前管理

2.1 术前对症处理 需行髋、膝关节置换术患者以高龄为主，从入院开始应对患者的现有疾病及其他基础疾病做出评估并治疗。术前应积极控制空腹血糖于6～8mmol/L，高龄患者血压应低于150/90mmHg［4］。老年患者往往有较高比例的心血管疾病，很多患者服用抗凝药周期较长，应针对不同种类药物选择相应的治疗方式。既往患有与手术风险相关的疾病应请麻醉科及相应科室医生会诊，必要时多学科会诊评估手术风险。局部冰敷是创伤学科常用的治疗方式，被广泛用于骨科术前及术后。局部冷疗可以有效缓解疼痛，减轻软组织肿胀，其原理主要是降低局部软组织温度，降低细胞新陈代谢及抑制炎症因子的释放［5］。髋关节骨折患者早期冷敷及髋、膝关节置换术后间断冷敷对消肿和镇痛有很大作用。

2.2 术前宣教 患者在术前会产生紧张或恐惧情绪，担心手术风险、疼痛能否忍受、是否会产生并发症或后遗症，此外医院环境的陌生感也加剧了患者的恐惧感，从而刺激了患者应激反应，增加手术风险及术后并发症的发生率［6］。为此，术前护士需对患者加强心理安抚，使患者适应院内生活，清楚手术流程，理解围手术期如何积极准备，更好的配合医务工作者的治疗；同时强调术后进食及饮水时间、下床活动时间，可提前告知患者平均住院时间等，增加患者配合的积极性，可显著减少围手术期的心理应激反应［7］。

2.3 术前营养及肠道准备 快速康复外科强调缩短术前限制液体的摄入时间，不仅安全且具有多种临床效益，可减少低血糖、脱水等术中不良反应发生率，使患者在减少应激反应又不增加误吸风险的环境下接受手术［8］。既往骨科术前准备要求患者前12h 禁食水，液体的限制摄入是为了降低误吸风险，只有在服用必要的药物时才允许少量饮水。一些学者发现，过早禁水反而加重了应激反应，Ogino 等［9］研究表明，痛觉的调节机制可能是一种自上而下的痛觉通路，其中强烈的口渴会增加对痛觉刺激的敏感性。Grimm 等［10］研究指出，和传统禁食水时间比较，术前2h 禁饮降低了恶心、呕吐等麻醉并发症。术前2h 有限透明液体的饮用可加快胃肠道排空而并非抑制。Nakamura 等［11］评估饮用低葡萄糖液和高葡萄糖/高蛋白液后的胃容量，2h 后饮用低糖溶液者胃液体容积＜25mL，而饮用高糖/高蛋白液者在2h 后胃液体容积＞100mL。

2.4 超前镇痛 超前镇痛指在术前有效的镇痛治疗，阻断疼痛刺激传入中枢神经系统，从而减少应激反应。疼痛导致的应激反应引起患者多系统一系列变化，如呼吸、循环、内分泌等，同样也是导致患者术前产生抑郁、焦虑等负面心理等因素，因此，疼痛可明显减弱患者的治疗效果［12］。现临床使用最多的镇痛药是非甾体类抗炎药，如双氯芬酸、氟比洛芬、塞来昔布等，原理为抑制环氧化酶活性来抑制早期产生前列腺素，提高疼痛阈值，减弱手术创伤引起的炎症反应［13］。对乙酰氨基酚作为临床首选的解热、阵痛药物，是主要抑制前列腺素的合成镇痛，其主要原理为抑制中枢神经系统的前列腺素合成酶［14］。加巴喷丁也被国内外广泛应用，取得了满意的效果。临床使用的术前镇痛药物多样，并无统一标准，但目前有相关临床研究的药物都取得了较满意的效果。

3 术中管理

3.1 优化麻醉方法 优选麻醉方式的最终目的是降低术中应激反应，让患者于手术时机体接近生理状态。快速康复外科不仅要求麻醉医师进行术中条件的支持，还包括麻醉方式的判断、缩短术后麻醉清醒时间、术后充分镇痛、避免或减少麻醉相关并发症等。合理麻醉方式的选择可减少麻醉负载，减轻肠麻痹，有利于早期下床活动，加快术后身体机能的恢复。髋、膝关节置换的麻醉方式选择中，应首选椎管内麻醉，对老年患者心肺功能及其他基础疾病影响较小［15］。椎管内麻醉分为硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉；腰麻分为单次腰麻、持续腰麻。硬膜外麻醉可增加术后尿潴留恶心、呕吐、低血压的风险，易造成术后下肢无力而延迟术后康复功能锻炼，对于使用抗凝药物的患者有脊髓出血风险。髋、膝关节置换术应首选单次腰麻，优势在于常规髋、膝关节置换手术时间因术者经验比较固定，单次腰麻可根据术者耗时一次性给药，有效减少麻醉相关并发症。如特殊情况需要进行全身麻醉，多选用丙泊酚为主的短效麻醉药物，比吸入麻醉药物有耐受性更好，且半衰期较短［16］，术后患者清醒早，麻醉清醒后即可行康复功能锻炼。

3.2 手术技术 快速康复外科理念中减轻手术创伤可显著减少围手术期应激反应，选择合理的手术入路，术程中尽可能精细操作、保护软组织、减少出血、缩短手术时间等可明显减轻应激程度。近年来，微创理念及技术迅速发展，如腔镜、3D 打印、导航系统等新方法及设备加快了骨科的快速康复进程。与开放性骨科术式比较，微创术式要求较小的创伤和较小的生理机能，达到最优的恢复状态。Tria 等［17］最早在临床中应用微创全膝关节置换术，此术式切口较小，对伸膝功能及髌上囊不会产生影响，使患者术后疼痛减轻，明显缩短了传统术式的关节功能恢复时间。在人工髋、膝关节置换术中，不管是微创或者开放性手术，都应达到较小的手术切口、最短的手术时间、最小的术中创伤、最佳的心理状态、最优的内环境稳态、最轻的炎症反应，以达到最小的应激反应及最佳的康复效果。

3.3 引流管的放置 1961 年，Waugh 等［18］指出在骨科手术后放置引流装置可明显减少切口并发症。在髋、膝关节置换手术中，国内外都推荐常规放置引流管，但Walmsley 等［19］对552 例（577 髋）接受全髋关节置换术的患者研究发现，引流管的放置在全髋关节置换术中没有明显的优势，不仅增加额外的成本，并使患者面临更高的输血风险。Saleh 等［20］通过18 年的回顾性研究分析引起髋、膝关节置换术后感染的因素，发现长时间放置引流是引起感染的重要原因之一。Watanabe等［21］研究表明，膝关节置换术后引流组与非引流组在输血率、疼痛评分、功能恢复、切口感染率等方面均无临床差异。随着临床医师对引流管理的认识及术中、术后止血措施的进步，髋、膝关节置换不推荐放置引流，引流管的放置甚至阻碍患者快速康复。

3.4 术中保温 快速康复理念强调术中保温对人体具有非常重要意义，可维持内环境稳态、正常代谢及生理机能等。保持正常体温可增强患者免疫力、减小术中器官功能障碍的风险。手术中流失大量热量，可引起机体产生强烈的应激反应，使患者凝血功能障碍，延长药物代谢时间，延长觉醒时间，体内耗氧量增加，麻醉复苏阶段寒战［22］。此外，术后儿茶酚胺等活性物质，在体温恢复的过程中被释放，会放大手术创伤对机体的应激反应。术中保温措施可选择温水冲洗液、保暖床垫、液体加热装备，同时避免手术室温度过低，注意麻醉药物对体温调节中枢的抑制作用［23］。关节手术过程中为防止感染或减少出血，常使用大量常温或冰盐水冲洗切口，同时深部切口长时暴露于外界导致患者大量热量丢失。髋、膝关节置换大多为老年人，患有较多基础疾病，免疫力较差，对温度较敏感，术中更应注意保温工作。

3.5 术中液体管理 术中补液是为了确保足够的心脏血液供血量，术后补液的目的是促进麻醉术后胃肠道功能恢复，早期行肠内营养。术中及术后补液是密不可分的，故在临床实际操作中，麻醉医师需与外科医师通过快速康复小组共同讨论制定输液方案［24］。麻醉开始诱导前后，应立即通过颈内静脉输注胶体或晶体溶液，使血容量较基础循环血量高20%～30%，提高患者对手术应激的耐受度，同时有效减少异体输血。无论采用何种静脉液体替代策略，麻醉师都必须调整好所给液体的成分和速度，以提供足够的血管内液体容量，保证重要器官的充分灌注，同时又不会因液体过载而影响糖酵解功能［25］。传统过度补液会增加循环血量，进而加重心脏负担、影响手术切口的愈合，减少组织氧含量、延长住院时间。Phan 等［26］提出了一种术中严格补液管理措施，通过食管多普勒超声监测术中补液量变化与心输出量的关系，可有效指导术中补液速度及补液量，明确组织灌注状态及心输出效率。

4 术后管理

4.1 术后镇痛 给予术后患者规范化的疼痛治疗，可以明显改善术后疼痛，提高患者的修复疗效［27］。术后疼痛是引起患者不适的原因，有效的镇痛可缓解机体应激，避免伤害性刺激敏化中枢，提高疼痛阈值，减少术后痛感，促进患者早期进行康复锻炼［28］，同时避免因疼痛引起的睡眠障碍及长期卧床导致的并发症。髋、膝置换术后功能锻炼的重要性大于骨科其他手术，术后持续镇痛可使患者尽早下地，更好的配合康复功能训练，维持关节的最佳功能状态，缩短住院时间。非甾体类抗炎镇痛药是临床应用的首选药物。近年来，关节周围软组织局部鸡尾酒浸润镇痛，已成为全膝关节置换术的首选方案。Iwakiri 等［29］研究发现，关节周围软组织局部鸡尾酒浸润镇痛方案是目前膝关节置换术后最有效的镇痛方式，相比临床上应用较多的周围神经阻滞方案具有较大优势，且随着鸡尾酒配方的多样化，临床将广泛应用。

4.2 术后早期康复锻炼与进食 快速康复外科理念提倡术后早期活动，对于髋、膝关节置换术后患者，更需要早期下床进行功能锻炼。国内髋、膝关节置换术后患者，由于镇痛不充分、伤口问题或传统观念等原因，多数于第二天或者更晚下地活动。发达国家髋、膝关节置换术后，除个别强化锻炼方案上有细微不同外，大部分患者在手术当天即可开始锻炼，部分患者甚至可以独立行走，与我国传统方法相比，在术后的最初几个月，接受快速康复治疗的患者关节功能恢复效果显著，可有效减少住院时间［30-32］。术后进食水方面，有研究表明，术前早期进食水可减少低血钾的发生、刺激肠道蠕动，从而加速患者康复［33］。髋、膝关节置换术后2h 如无恶心、呕吐等麻醉反应，可逐渐饮用透明液体；术后4h 开始进食流质饮食；术后第1 天正常饮食，同时可预防麻醉反应的发生。

4.3 术后导尿管及引流管留置时间 快速康复领域研究认为，常规髋、膝关节置换术中无需导尿［34］，对于预计手术时间较长可考虑导尿，且应在48h 内拔管。短期内留置导尿不会增加泌尿系感染的风险，并可降低感染的风险，但感染率会随着留置导尿时间的延长而增高［35］。髋、膝关节置换均不推荐放置引流，对于特殊情况放置引流的患者，应根据引流量24h 内拔除引流管［33］。Patel 等［36］研究发现，术后引流管留置每增加1天，全髋关节置换术后伤口感染的风险增加42%，全膝关节置换术后增加29%。

4.4 术后并发症的处理 髋、膝关节置换麻醉术后易发生恶心、呕吐等并发症，有效的预防及治疗可减少并发症的发生率，可使患者早期行肠内营养、及时下床行康复功能锻炼。恶心、呕吐等并发症可由多种因素引起，包括麻醉剂、阿片类药物、血容量过低及贫血等［37］。术后有恶心、呕吐症状的患者，可以静注或肌注糖皮质激素、托烷司琼、山莨菪碱等。有研究证明，糖皮质激素是一种安全的围手术期辅助药物，可以显著减轻围手术期恶心症状［38-40］。Backes 等［41］研究报道围手术期应用地塞米松可以止吐和镇痛控制，增强了髋、膝关节置换术后患者的活动能力，缩短了住院时间，未发现切口愈合问题及围手术期感染的风险。

5 输血管理

髋、膝关节置换术中需对关节进行截骨及广泛的软组织松解，常伴有大量的显性及隐性失血［42］。Jans等［43］发现髋、膝关节置换术后需要输血的患者中，术前贫血率高达15%～40%。然而，异体输血存在风险，包括严重的过敏反应、传播疾病及增加死亡率［44，45］。因此，减少输血及输血量同样是快速康复外科重要内容，围术期正确的血液管理方案可以有效地减少或避免术后输血［43］。Ponnusamy 等［46］研究指出，骨科手术避免或减少输血策略应贯穿整个围手术期。术前提倡自体储血，及时停用抗凝药物，可给予铁剂、促红细胞生成素等。术中积极控制血压、充分止血，必要时自体血回输及使用止血带，同时可应用止血药物，如氨甲环酸、去氨加压素、凝血酶等。邓硕曾等［47］指出，输血时需同时评估患者血红蛋白水平和临床症状，当复查血红蛋白波动于60～80g/L，表现出血红蛋白进行性降低、出现心血管症状时可考虑输血，而非单纯血红蛋白低于100g/L的患者［48］。临床症状如心率加快、体位性低血压、少尿等通常认为是贫血表现，但多数诱因为机体灌注不足。择期手术后充分补液，部分患者血红蛋白低至50g/L也可以耐受［49］。所以，临床应首先补充晶体或胶体溶液，临床症状无明显改善时才考虑输血。

6 结语与展望

目前我国髋、膝关节置换渐增多，技术日益成熟，但快速康复理念的应用及研究进程明显较医学发达国家落后。快速康复外科围手术期处理与研究，涵盖了各学科的密切协调与合作，也涵盖了各阶段的评估管理。与传统的髋、膝关节置换整个围手术期治疗模式比较，快速康复外科是以患者为核心，减少患者应激反应为目的，增强快速康复小组医师之间协作为基础，建立关节外科围手术期标准化快速康复策略。随着近几年我国学者对髋、膝关节置换快速康复理念关注及研究的逐渐深入，快速康复外科理念必定快速应用于我国关节外科。