运动性高血压的诊治进展

伦柱斌， 万槐斌， 叶健烽

1广东医科大学第一临床医学院(广东湛江 524001)； 2东莞市人民医院心血管内科(广东东莞 523018)； 3东莞市中医院心血管内科(广东东莞 523005)

心血管疾病是我国一个患病人数庞大、拥有极高再住院率与病死率的疾病，经粗略推算，其中高血压占2.45亿。从全国性高血压调查研究得知，高血压患病率逐年攀升，直至2015年成年居民患病率已达27.9%，合并多种危险因素(肥胖、高龄、糖尿病等)的患者10年的心血管疾病风险≥10%[1-3]。虽然我国对心脑血管疾病进行了多年教育普及，居民对疾病的认知、治疗与控制均有明显的增长，但与社会医疗体制健全的国家相比较，仍处在较低的水平。为了能有效地预防高血压的发生，进行前期预测以及生活调节具有重大的意义。国外就有实验发现，呈现出异常升高趋势的运动血压可以预测高血压新发的风险[4]，国内也有相类似的发现指出，运动后血压恢复比值异常的人群在日后新发高血压的风险明显升高[5]，所以针对这异常现象的早期诊治是减少高血压发病以及心脑血管疾病诱发风险，降低国内疾病负担的有效措施之一。

1 运动性高血压(EH)的定义及诊断标准

早在1983年Dlin等[6]在其研究中提出EH一词，即血压在运动期间和(或)结束恢复期中表现出异常升高的状态。经过多年研究，EH的诊断仍没有一个金标准，原因是它与性别、运动试验方式(跑步机、功率自行车等)、运动强度等因素相关，故此众多的诊断标准均来源于有关EH的研究标准。较为常用的是，在中等运动负荷强度下(心率达最大心率60%～80%)的EH血压的绝对值诊断标准：(1)Ito等[7]的研究标准：男性收缩压≥200 mmHg[7]；(2)Mariampillai等[8]的研究标准：男性收缩压200～275 mmHg；(3)Dlin等[6]的研究标准：男性收缩压≥200 mmHg，舒张压>90 mmHg或运动升高幅度≥10 mmHg。也可予以相对血压值来诊断EH，但由于不便于临床应用，故不常用。

因每个试验的方式与研究内容的不一致，诊断标准也是各有差异，且上述标准均未校正人群的年龄、生活习惯、职业等因素，故有不足。

2 EH的流行病学研究

既往研究显示，在年轻人群当中，EH的患病率约为18%[9]，中年男性的患病率约为40%[10]。据多地区、多种族、不同年龄段的健康人群系统回顾研究估计，EH的发生率为3%～4%[11]。而在糖尿病患者中则更达50%[9-10]。但由于试验人群、运动方式以及诊断标准的差异，均可能致使上述结果发生较大的变化。

3 EH的主要发病机制

迄今为止，EH的机制仍未完全明确，但其本质终究是血压的异常升高。无外乎两个原因，一是输出量的增加；二是血管的收缩功能增强或舒张功能减弱。一旦使两者的变化超出自身可调节的范围，血压就会升高。根据以往的研究发现主要分以下几类。

3.1 交感神经系统的亢进 在运动的过程中，因交感神经系统的亢进，激素分泌就会增多。肾上腺素能激活心肌β1受体与支气管平滑肌β2受体，加强心肌收缩、改善肺通气与肺换气，满足肌肉对氧合血液的需求。对于α受体的激动，去甲肾上腺素更是强烈，收缩全身的小动、静脉，增加外周阻力，快速升高血压。在Miyai等[12]的研究中曾发现，相较于对照组，运动性高血压组的血浆去甲肾上腺素水平明显升高。由此可见，去甲肾上腺素对于EH的发生起着不可或缺的作用。

3.2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)异常激活 肾素是一种能催化血管紧张素原的球旁细胞所分泌的蛋白水解酶，经转变剪切后成为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)。AngⅡ作用于全身小动脉，使其收缩，并能促进醛固酮分泌，加强肾小管对水、钠的重吸收，继而升高血压。在运动期间，球旁细胞受交感神经的刺激，促进肾素的分泌，就会异常激活RAAS。国外曾有研究运动血压过度升高与AngⅡ升高之间的关系，结果在静息下AngⅡ没有明显差异的两组中，运动血压过度升高的组别在峰值运动下的AngⅡ水平较对照组有明显增加[13]。因此RAAS系统在EH机制中扮演着重要角色，同时也为后续的治疗提供了一个方向。

3.3 血管内皮功能受损 致使EH发生的又一要素是血管内皮功能受损。从流体力学来讲，血管内皮所承受的压力会在运动的情况下随着血液的剪应力的增加而增加。一旦超出血管内皮所能承受的最大压力，内皮细胞就会损伤，所分泌的前列腺素与一氧化氮(NO)也会减少。NO正是内皮衍生舒张因子，在正常的情况下，NO会进入胞内激活胞浆中的GC，继而激活cGMP-PKG通路，引起平滑肌舒张。而运动所引起的剪应力过大所致的血管内皮功能受损就会限制血管的扩张。采用血流介导扩张以及扩张率评价内皮功能，运动后出现血压异常升高的患者的血流介导扩张以及扩张率要明显低于血压正常的患者[14]。同样血管内皮细胞的受损也是动脉粥样硬化的重要机制，能使血管顺应性降低，舒张功能减退。

3.4 遗传因素 关于遗传机制的探索，也发现T-182C和A-3081T两个突触前去甲肾上腺素转运相关等位基因与EH有关。在一个样本量较少的基础人群中，两者的变异率可达44%和58.9%。进行运动负荷试验时，调整伴有上述两者基因的试验者的收缩压峰值与收缩期血压-面积后，与无相关等位基因变异者差异有统计学意义[15]，再次表明了EH的发生与去甲肾上腺素密切相关。但因样本量较少，也缺乏其他的更具信服力的研究表明EH的发生与遗传相关，遗传机制还待探讨。

EH的发生不单单只是一种因素引起，可能是两个或多个，甚至可能是其他我们至今仍未清楚的机制，所以仍需我们要进一步的探索。

4 EH的临床意义

随着上述机制的运作，可能会造成重要器官的异常变化，甚至诱发心脑血管疾病。特别是心脏这一方面，在运动中血压表现出异常升高的患者与正常人群相较，左室质量稍有增加，与未经调整众多基线变量相较，虽有明显的减弱，但相关性依然存在，其生物学意义仍值得探索[16]。为了探讨两者的关系，研究者对6 578例无症状个体进行了长期随访，发现运动中的异常血压与心血管疾病死亡具有显著关联性，且在基线血压正常的个体中，在低强度运动中SBP>180 mmHg的个体中更具显著性[17]。

EH在脑血管方面的损害亦是如此，一方面使颅内小动脉硬化变脆，在高压情况下，可能会形成动脉瘤，导致脑出血；另一方面颅内动脉硬化，使得原位血栓形成或外来栓子造成脑梗死。但两者的关系在临床上是如何体现的？在一项运动血压异常与卒中的研究中，运动中动脉血压每分钟升高>19 mmHg的个体，更具卒中风险。而且在恢复期2 min的收缩压与运动期最大收缩压比例越高，卒中的风险就越大[18]。

在与心血管疾病其他相关的靶器官研究中，肾脏与EH的联系同样密不可分，运动中呈现出高血压反应的个体白蛋白-肌酐比值明显高于正常血压反应组[19]，但是对肾脏影响的具体机制通路如何，还未曾明确。相类似的眼部与微血管等靶器官中，在这一方面的研究仍是空白。

5 EH的治疗方案

EH至今仍未纳入相关的防治指南中，只因尚未清楚其本质是由运动产生的正常机体生理反应还是一项心脑血管疾病的危险征象。所以有关其的大多数治疗，皆是源于高血压的防治方案，且多以生活干预为主。

5.1 生活方式的调节 生活方式的调节讲主要是合理地进行健康生活，避免各项危险因素，减少有害身体和心理健康的行为和习惯，以达到一个身体康健、心境愉悦的状态。

5.1.1 饮食调节 (1)低钠盐饮食，摄入不宜超过6 g/d。主要的措施有：减少生活烹饪所需的食盐及含钠盐较高的调味品；限制腌制品或含钠盐较高的加工食物的食用；(2)低脂饮食，脂肪的每天摄入不宜超过总热量的25%。还应限制高能量摄入(如碳水化合物、高糖饮料等)的摄入。控制体重，将其维持在健康合理的范围内(BMI 18.5～23.9 kg/m2)。(3)合理膳食，日常推荐食用蔬菜、水果，以及全谷物(富含食用纤维)和植物来源的蛋白质，减少摄入饱和脂肪酸和胆固醇。且在膳食中增加含钾的食物比例能有效地降低血压，如新鲜蔬菜、豆类等，要树立健康饮食意识，制定饮食计划；(4)戒烟限酒，烟草中的尼古丁能影响神经系统，使心率加快和血压上升，损伤血管内皮，增加高血压、中风等疾病的发生风险，而戒烟能降低此类事件发生。过度饮酒亦能增加高血压的发病风险，如若饮酒，男性酒精摄入不应超过25 g/d，女性15 g/d；酒精每周适宜量分别为男性140 g和女性80 g[20]。

5.1.2 运动调节 EH的发生是以运动为前提，能否在事件发生后，限制人群的运动量进行改善与治疗，同时这个被限制的程度是多少，目前尚未有这类的研究，究竟是否有效地降低日后心脑血管疾病的发生，仍需在这方面努力探索。如不可避免，以短时间低等运动强度(最大心率的60%以下)为主的适宜运动有益于血压的调整。EH女性个体在维持12周，每周2次的综合运动(10 min的伸展-30 min电动自行车测力计或跑步机上行走-30 min的低冲击有氧运动舞蹈运动)，运动诱导的异常收缩压可明显改善[21]。

5.1.3 心理调节 长期焦虑和紧张会使交感神经的张力升高，血压增加。这些多来源于生活与工作，如不被理解、社交障碍、工作压力等。建议适当释放一定的压力，多与家人、朋友分享自己的感受，相互沟通。必要时可在心理医生的情况下结合药物进行心理治疗。

5.2 药物方式的干预 因EH至今仍未能在临床上得到广泛重视，应用药物针对此类患者进行治疗还未普及。根据既往的研究，接受β受体阻滞剂治疗的患者在常规的运动压力测试中，被诊断为EH的可能性显著减少，相较于其他治疗方案，风险能有效降低[22]。至于其他常规的抗高血压药物，如α受体阻滞剂、利尿剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，Omvik等[23]对它们联合治疗或单联抗高血压的长期动脉血流动力学效应进行综合的分析，最后发现无论药物如何地搭配，静息下与运动中的血压都能在10年内显著的降低。

3 结论与展望

EH的出现正给了我们对高血压预防的一个重要警示灯，及时对EH进行干预，能有效地减少高血压与心血管事件的发生，还能降低脑卒中的发生率。尽管如此，国内外仍未将EH的诊断及治疗纳入相关诊治指南中，而且多数有效且重大的研究均是以外国人群为基础，至今我国还没有相类似的大样本研究为人群提供一个合适的参照。纵观我国人口基数大，高血压患病率高，预防就成了重中之重，所以要尽快明确EH与高血压的相关关系，整理并确定设立与我国人群相适应的诊断与治疗，继续探索EH临床意义，为人群提供真实的评估，这需要我们共同的努力。