膝关节均衡手法对膝内翻畸形膝关节置换术后功能康复的疗效观察*

★ 杨文龙 严朝浪 杨凤云**

（1.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；2.江西中医药大学研究生院 南昌 330004）

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是膝骨性关节炎伴内翻畸形最有效的治疗方式，但由于手术软组织残留，膝周组织连续性完整性遭到破坏，术后患者步行及平衡能力未得到恢复［1］。膝关节均衡手法是江西省名中医杨凤云教授在继承传统中医推拿手法基础上，根据膝关节解剖结构及膝关节病的特点首创的一种推拿手法，在我院TKA 术后康复过程中得到了系统地应用并取得良好疗效。现就我院膝内翻畸形TKA术后患者基本诉求“有力气”（即康复指标，含HSS 评分、疼痛评分、肌力评分、膝关节屈曲度）“能走路”（即三维步态参数，含步频、步速、步幅、患侧单腿支撑时间及与正常人的参数比较）进行系统量化评估，并与常规康复方法进行比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 膝关节骨性关节炎西医诊断标准参照美国风湿病协会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准（1995 年版）［2］；中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［3］中骨痹的诊断依据、证候分类。

1.2 纳入标准 ①符合上述中医、西医诊断标准；②下肢全长X 线片示膝内翻畸形（关节内畸形），内翻角度≥10°；③初次单侧TKA（不置换髌骨）；④性别不限，60 岁≤年龄≤75 岁；⑤具有定期回本院随访的条件；⑥体重指数＜30kg/m2；⑦除原发疾病外未有其他疾病影响患者步态；⑧患者或家属签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①术后发生如感染、静脉血栓形成、假体周围骨折及髌腱断裂等严重并发症；②精神病患者；③中途自愿退出者；④其他不适合进行手法治疗和功法训练者。

1.4 一般资料 选取2016 年12 月—2017 年12月江西中医药大学附属医院收治的膝内翻畸形并接受TKA 的患者20 例，按随机分配原则分为对照组和观察组各10 例。同时选择一般资料与之匹配的健康志愿者10 例为正常组。两组患者一般资料具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=10）

2 方法

2.1 一般处理 术后常规抗感染、抗凝治疗，镇痛泵止痛；刀口处冰袋冷敷，膝关节功能位抬高患肢以利消肿；术后2 周手术切口拆线。

2.2 术后康复训练 对照组康复方法：常规康复方案。①麻醉消失后开始踝泵练习。②在疼痛耐受情况下，康复人员被动屈伸膝关节，逐渐增大活动范围；指导患者主动下肢肌肉收缩增强肌力。②患者助行器辅助行走，指导步态、本体感觉训练。③出院后指导患者在家继续康复训练［4］，定期来院复查。

观察组康复方法：常规康复方案配合膝关节均衡手法。术后3d 采用揉按法、弹拨理顺法，约2次/d。3d 后，在前者基础上可增加髌骨松解法、屈伸膝理筋法，频率2 次/周；术后3～6 个月，1 次/2周。手法治疗均由同一专业临床技师完成。具体操作步骤：①体位：患者端坐于床边，双小腿自然悬吊，干净毛巾保护刀口。②揉按法：术者先轻揉刀口外的膝周软组织数分钟，同时寻找髌周及膝内外侧明显压痛区域（临床上发现，膝关节上方股直肌、内侧缝匠肌、外侧阔筋膜张肌均存在不同程度的疼痛区域），再着重对疼痛区域点揉按摩。施行手法时先轻后重，再由重变轻，轻重交替变化，以增强镇痛作用。③弹拨理顺法: 术者分别在缝匠肌、阔筋膜张肌、股直肌的起止点处进行揉按,横向内外侧弹拨缝匠肌、阔筋膜张肌、股直肌5～10 次,自起点向止点顺向理筋3～6 次。④髌骨松解法：先在髌周内外侧运用食、拇指揉按5～10 次，然后拇指和食指夹住髌骨内外侧向上、下、左、右进行推挤，最后用手掌把髌骨向股骨软骨面下压和摩擦6～8 次，这样可以使髌骨在膝关节屈伸时减少与人工股骨髁关节面的摩擦，减轻髌骨的受力，也有利于髌骨内外侧张力平衡。⑤伸膝理筋法：先在髂前下棘阔筋膜张肌的起点处揉按几次，然后顺着肌肉在大腿上的方向由起点至止点(胫骨外髁)进行推压。接着分别在膝关节外侧副韧带的起止点进行揉按，继而顺着髂胫束的方向使用手掌的根部推压6～8 次。接下来继续在腘窝处进行揉按，以充分将腘窝处的肌肉松解，缓解其挛缩状态，最后伸直膝关节7～8 次。⑥屈膝理筋法: 术者先在股直肌的起点处揉按，继沿股四头肌走向自上而下推压，以松解股四头肌的挛缩，再顺股内侧肌和缝匠肌的走向掌根部推按8～10 次；再双手环抱小腿，拇指在前，其余四指顺小腿后外侧肌群自上向下揉按8～10 次，再用推法自上向下捋顺小腿肌肉8～10 次。⑦侧向屈伸扳法：根据病人手术前膝内外翻的不同，膝内翻者做外翻侧向扳法8～10 次，膝外翻则相反手法。最后屈伸膝关节8～10 次，结束手法。

2.3 步态分析 采用三维步态分析系统（瑞典Qualysis）对两组患者术后3、6 月及正常组步态进行分析。测试前校准棒进行设备动、静态校准，清除室内一切反光点。于受试者左右髂前上棘、髂后上棘、大腿中下1/3（略低于手摆过的位置）、股骨外侧髁、小腿中下1/3、外踝顶点、第二跖骨头及足后跟（两者在同一平面）共16 处解剖标志粘置反光标记点。首先建立空间测试原点并建立静态模型。嘱受试者按日常行走方式、速度于6m 长步行道来回行走6～8 次。以受试者左右脚分别前后踏在一块测力台为一次有效的步态周期，取3 次步态周期中参数平均值作为测试结果。测试过程均由同一位经验丰富的临床医师完成。

2.4 观察指标 ①康复指标：术前、术后1、3、6个月HSS 评分、疼痛评分、肌力评分、膝关节屈曲度；②步态参数：术前、术后3、6 个月步频、步速、步幅、患侧单腿支撑时间；③术后早期、术后中期康复指标和步态参数中各项目的改善幅度。

2.4.1 康复指标 采用HSS 评分标准对患者术前、术后1、3、6 个月膝关节功能进行评定，包括疼痛、功能、活动度、肌力、稳定性、屈曲畸形、减分项目，共计7 个项目。HSS 总分100 分，其中疼痛评分总分30 分，肌力评分总分10 分。评分越高膝关节功能越好，疼痛越轻肌力越强。膝关节屈曲度的正常范围为120°～150°。

2.4.2 步态参数 采用三维步态分析，对患者术前、术后3、6 个月及正常组步态参数进行收集分析，与正常组比较，越接近越好。

2.4.3 改善幅度 术后早期（术后3 月）改善幅度=术后3 月-术前；术后中期（术后3～6 月）改善幅度=术后6 月-术后3 月。

2.5 统计学方法 将观察数据输入SPSS 22.0 统计软件进行处理。计量资料和计数资料分别采用t 检验和χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01 为差异有显著统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者术前、术后步态参数比较 见表2。两组患者步频、患侧单腿支撑时间治疗前后比较无差异（P＞0.05）。观察组术后3、6 个月步幅较同期对照组比较有差异（P＜0.05），步速有显著差异（P＜0.01）。术后6 个月，两组患者步频、患侧单腿支撑时间与正常组比较有差异（P＜0.05），步幅、步速有显著差异（P＜0.01）。

表2 两组患者术前、术后步态参数比较及与正常组比较（，n=10）

表2 两组患者术前、术后步态参数比较及与正常组比较（，n=10）

注：与对照组同期比较，aP＜0.05，bP＜0.01；术后6月与正常组比较，cP＜0.05，dP＜0.01。

步态参数观察组对照组正常组术前 术后3 月 术后6 月 术前 术后3 月 术后6 月步幅/cm 63.85.7 106.06.4a 113.35.8ad 64.65.6 100.25.6 107.26.7d 130.66.3步速/cm·s-1 46.54.1 86.23.6b 97.95.2bd 47.45.1 81.72.8 90.25.4d 123.65.5步频/步·min-1 81.46.9 96.57.8 103.16.9c 86.67.3 96.65.1 103.06.7c 111.97.8患侧单腿支撑时间/s 0.350.02 0.420.03 0.430.03c 0.360.01 0.400.02 0.410.03c 0.450.04

3.2 两组患者术前、术后HSS 总分、疼痛、肌力、膝关节屈曲度比较 见表3。与对照组同期比较，观察组术后1 个月疼痛评分、术后3 个月HSS 评分明显改善（P＜0.05），术后6 月HSS 评分显著改善（P＜0.01）。其余指标各期比较无差异（P＞0.05）。

表3 两组患者术前、术后HSS评分、疼痛评分、肌力评分、膝关节屈曲度比较（，n=10）

表3 两组患者术前、术后HSS评分、疼痛评分、肌力评分、膝关节屈曲度比较（，n=10）

注：与对照组同期比较，aP＜0.05，bP＜0.01。

观察指标观察组对照组术前 术后1 月 术后3 月 术后6 月 术前 术后1 月 术后3 月 术后6 月HSS 评分/分 42.0±5.3 79.1±5.5 88.9±3.6a 93.4±2.3b 43.8±4.3 72.7±7.4 85.1±5.2 89.0±3.8疼痛评分/分 12.2±2.7 16.1±4.4a 25.3±2.7 28.4±1.2 12.8±3.4 13.4±3.3 24.7±2.1 27.7±1.4肌力评分/分 7.3±1.2 7.3±1.3 8.6±0.6 9.2±0.4 7.7±0.9 6.9±1.5 8.5±0.7 9.1±0.5膝关节屈曲度/° 60.9±8.4 95.4±5.3 100.4±7.8 108.6±6.7 62.4±7.0 90.8±6.8 97.0±6.0 104.4±6.5

3.3 两组患者治疗后各观察指标改善幅度比较 见表4。术后3 个月，两组患者HSS 评分、膝关节屈曲度、患侧单腿支撑时间改善幅度比较均有差异（P＜0.05），步幅、步速改善幅度比较有显著性差异（P＜0.01）。术后3～6 月，两组患者各观察指标改善幅度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组患者各观察指标改善幅度比较（，n=10）

表4 两组患者各观察指标改善幅度比较（，n=10）

注：与对照组同期比较，aP＜0.05，bP＜0.01。

观察指标观察组对照组术后早期 术后中期 术后早期 术后中期步幅/cm 41.4±2.5b 7.3±3.8 35.6±5.5 6.8±3.0步速/cm·s-1 41.3±4.5b 11.3±4.1 34.3±2.7 7.9±3.9步频/步·min-1 12.2±6.3 6.6±5.2 10.0±6.5 6.4±5.5患侧单腿支撑时间/s 0.06±0.04a 0.01±0.01 0.03±0.02 0.01±0.01 HSS 总分/分 46.9±6.6a 4.5±2.7 41.3±3.8 3.9±5.0疼痛评分/分 13.1±3.1 3.1±2.6 12.1±4.4 3.0±2.5肌力评分/分 1.3±1.4 0.6±0.7 0.8±0.9 0.6±0.7膝关节屈曲度/° 43.4±12.3a 8.0±2.9 34.5±5.2 7.5±3.6

4 讨论

膝骨性关节炎发展进程中筋骨失衡，下肢力线内移致内翻畸形。现代人工关节置换术通过精确截骨、软组织松解及假体安装，能有效恢复下肢力线，但手术后筋骨受损，平衡机制破坏。正常下肢力线是膝关节筋骨平衡的基础，筋骨运动协调统一才能使关节保持动态平衡［5-6］。因此术后合理有效的康复治疗以恢复膝关节筋骨平衡至关重要。

传统中医推拿手法在临床应用中被证实能够松解粘连、解除痉挛、改善关节内应力分布［7］，并在TKA 术后康复中得到了应用。《医宗新鉴·正骨心法要旨》云：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”手法治疗的关键在于“复旧”，即恢复筋骨正常解剖关系。恢复正常的解剖关系才能恢复膝关节正常力学平衡［8］，正如十二经筋理论所说“筋束骨，骨正筋柔”。江西省名中医杨凤云教授认为：“TKA 术后康复是假体关节动静力再平衡的过程，其动力平衡主要依靠跨越髋、膝关节的双关节肌肉的协调配合，静力平衡则需要假体关节及膝周软组织的稳定。” 其以筋骨平衡为指导思想，传统中医推拿手法为基础，根据膝关节解剖结构及膝关节病的特点，创立膝关节均衡手法并应用于膝内翻畸形膝关节置换术后功能的康复，着重对膝周软组织的“复旧”以恢复膝周软组织平衡，达到“筋束骨，骨正筋柔”。

膝内翻畸形患者由于“骨不正”导致“筋骨失衡”，筋难以束骨则膝内侧软组织挛缩，下肢关节肌肉协调运动下降。手术通过截骨、松解组织及假体安放虽然恢复了膝关节的静力平衡，但膝周组织的挛缩并未恢复，动力平衡仍然失调。传统中医推拿手法只在TKA 术后康复着重对经穴的点按以疏通经络，通利关节［9-10］，但其往往对失衡筋肉整体没有精确评估。而膝关节均衡手法在筋骨平衡指导下，更注重术后膝周软组织解剖学的恢复。本手法先从整体上对TKA 术后膝周筋肉进行触摸，以发现异常筋结；对膝周痛点揉按，以痛为腧，激发经气，轻重循环往复，降低痛觉敏感，减轻疼痛；注重对责任筋结（股四头肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、腘绳肌）的肌腹及起止点进行弹拨、以及肌肉走向进行理顺，以改善膝周软组织张力平衡；运用髌骨松解法改善髌骨活动度，恢复内外侧张力平衡以获得良好运动轨迹；采用伸、屈膝理筋法及侧向屈伸扳法松解粘连，尤其是内后方软组织，顺应关节活动方向以改善膝关节活动度。

本研究采用膝关节均衡手法结合功能锻炼对膝内翻畸形TKA 术后患者进行功能康复。术后各期康复指标比较结果显示，术后1 月疼痛评分较对照组改善，可见早期对膝关节周围压痛点进行点揉按摩可以促进血液循环，减少炎症介质的局部堆积减轻疼痛［11］。而术后各期的肌力比较无差异，说明手法对改善肌力的效果有限。但HSS 评分在术后3、6 月均有改善。此外，笔者比较了术后早期及中期各项指标的改善幅度，其中HSS 评分、膝关节屈曲度在术后早期优于对照组。以上结果说明，膝关节均衡手法整体上能够提高膝关节功能。在患者步态情况的比较中，观察组患者康复治疗3 月步速及步幅较对照组提高；治疗6 个月，步速、步幅、步频、患侧单腿支撑时间均较对照组明显改善，但未达正常水平。在各项指标改善幅度上，术后早期步幅、步速、患侧单腿支撑时间两组比较有差异。人体步行是在神经系统对躯干肌肉、骨关节的支配与控制下完成的协调运动［12-13］。步行能力与术后生活质量相关［14-15］。多项研究表明，TKA 术后患者步态异于正常，可能与术前、术后本体感觉缺失、疼痛及功能减退有关［16-19］。本研究中患者经膝关节均衡手法配合功能锻炼后疼痛减轻，肌力恢复，膝关节屈伸活动度恢复，患侧单腿支撑时间延长，双腿支撑时间缩短，摆动期时间得到恢复，使得髋、膝、踝关节有充分的时间进行屈伸活动。双下肢各关节、肌肉协调、对称、均匀、稳定的运动，使得步幅、步频提高，步速增快。

笔者认为，膝关节均衡手法可以恢复TKA 术后假体关节动静力平衡，提高膝关节功能，一定程度上能改善患者的步态，尤其在术后3 个月内有显著疗效。但本研究存在样本量少，且未将步态分析中运动学及动力学参数纳入观察指标等不足，尚需要增加样本数及步态参数等观察指标，并进一步追踪观察。