非ST段抬高型急性冠脉综合征急诊护理分诊技术探讨

ST段抬高型急性心肌梗死(STE-AMI)已经形成了一套相对成熟和公认的诊疗与分诊方案。随着心血管诊疗技术的发展和对急性冠脉综合征认知的深入，非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)的重要性才被逐渐引起重视[1-3]。在欧洲与美国NSTE-ACS发病率是STE-AMI的1.2倍[4]。NSTE-ACS包括不稳定型心绞痛(UA)及非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTE-AMI)，两者的临床表现与危险度极不相同，病情严重程度不一致，症状变异大，临床表现多样，心电图不典型，极易漏诊误诊，给护理分诊带来了很大挑战。由于对NSTE-ASC的认识还在逐步完善之中，国内尚缺乏相关的护理分诊规范，因此探索建立一套NSTE-ACS症状鉴别、生物标志物采集时机、分诊流程培训、监测与反馈的护理分诊技术指导，对早期危险分层,降低心血管不良事件, 改善患者预后及提供及早干预, 具有重要的临床意义。本研究是在阅读大量文献后，总结NSTE-ACS患者发病特点，对建立NSTE-ACS护理分诊技术指导起到抛砖引玉作用，现报道如下。

1 研究方法

1.1 研究数据库 美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南、欧洲心脏学会(ESC)无持续性ST段抬高ASC患者管理指南、Pubmed数据库、Medline数据库、Google Scholar、Embase数据库、中国知网数据库、万方数据库。

1.2 检索关键词 “non-ST-segment elevation acute coronary syndromes”或者“NSTE-ACS”与“diagnosis”或者“triage”或者“management”。“non-ST-segment elevation acute coronary syndromes”或者“NSTE-ACS”与“nursing supervise”或者“nursing training”或“nursing education”。中文检索词：“急性冠脉综合征”与“诊断”或者“管理”，“急性冠脉综合征”与“护理培训”或者“护理教育”。检索2007年1月至2017年1月国内外文献数据库。

1.3 文献纳排标准 NSTE-ACS诊断指南(特别是与分诊有关的AMI鉴别诊断指南)；NSTE-ACS症状鉴别；NSTE-ACS护理监测及护理分诊；NSTE-ACS综述文献纳入研究。排除ACS药物临床试验； ACS治疗综述；ACS发病机制及体外研究文献。对筛选后的文献分析总结典型NSTE-ACS患者共同临床表现、不典型临床表现、心电图特征、各种危险因素及NSTE-ACS急诊分诊培训。建立NSTE-ACS高度疑似患者、疑似患者及非ACS患者特点对比表、NSTE-ACS危险因素分层及培训方法。

2 结 果

2.1 NSTE-ACS高度可疑患者，疑似患者及非ACS患者特点比较

表1 NSTE-ACS高度可疑患者、疑似患者及非ACS患者特点比较

注：年龄是一个非常重要的指标，NSTE-ACS患者的年龄一般都在40岁以上，特别是65岁以上患者。

2.2 超敏-肌钙蛋白(hs-cTn)早期检测 2011 年，欧洲心脏病学会(ESC)《非 ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者管理指南》首次推荐通过hs-cTn检测对 NSTE-ASC 患者进行筛查与诊断，提出0 h/3 h[0表示入院采集的第1份血样(与发病时间无关)，3表示间隔3 h后采集的血样,下同]分诊流程[7]。2015 ESC 指南在保留0 h/3 h分诊流程的基础上，重点推荐0 h/1 h hs-cTn水平快速诊断/排除 NSTE-ACS 的诊断流程(见图1)，并推荐雅培Architect stat检测标准[2]。研究显示,早期1 h hs-cTn绝对水平变化可替代3 h或6 h的变化[8]。hs-cTn检测使Ⅰ型心肌梗死的检出率绝对值提升 4%，相对提升 20%，对于Ⅱ型心肌梗死，诊断率可提高 2 倍[9-10]。

检测项目(方法)A(ng/L)B(ng/L)C(ng/L)D(ng/L)E(ng/L)hs-cTnT(Elecsys)5123525hs-cTnI(Architect stat)252526hs-cTnI(Dimension Vista)0.55210719

图12015ESC推荐hs-cTn0h/1h分诊流程

对疑似非ST段抬高型心肌梗死(NST-EMI)患者，在发病1 h内进行hs-cTn检测，并观察0～1 h内结果变化。由于检测方法不同，可以根据基线hs-cTnT水平(<12 ng/L)及其1 h内的绝对变化(<3 ng/L)进行诊断，如入院时检测值较低且1 h内相对无变化，可基本排除患病风险，尽早出院；若入院时检测水平显著升高或1 h内变化明显，即当基线hs-cTnT水平或在1 h内绝对变化超过所采用监测方法临界值时，则需要快速处理，进入冠心病重症监护室(CCU)实施冠脉血管造影术；对其他患者采取进一步留院观察。如果0～1 h变化不显著，但是患者症状持续恶化或者加重，且可在3 h及6 h后多次进行hs-cTn检测。

2.3 NSTE-ACS快速危险分层表及分诊指南

表2 NSTE-ACS快速危险分层表及分诊指南

3 讨 论

临床上急诊科主诉为胸痛的患者5%～10%是ST段抬高型心肌梗死(STE-MI)，25%～30%为NSTE-ACS(15%～20%的NSTE-MI及10%的不稳定性心绞痛),15%左右是其他心脏疾病，50%左右是非心血管疾病[10-12]，可见NSTE-ACS是比STE-ACS更加常见的冠脉综合征。但NSTE-ACS心电图变异大，患者常有一过性或短暂 ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变，极易分诊到消化内科或者外科，漏诊误诊率高，这也是NSTE-ACS急诊患者快速分诊的临床难点之一。

急诊护士在分诊时，对于主诉胸痛或者胸部不适患者，首先注意患者的年龄，年龄是NSTE-ACS最重要的风险预测指标。年龄>70岁主诉胸痛的患者要首先想到ACS,要在5 min内完成心电图采集,必要时间隔15～30 min进行连续ECG检查，10 min内完成病史(重点关注胸痛发作部位、有无放射、是否受到呼吸运动影响、持续时间及既往心血管病史，如高血压史、心绞痛史、冠心病史)及生物标本采集。上述所有操作尽可能在接诊患者后15 min内完成。要注意到大约20%患者主诉临床症状更为轻微，且不典型。对老年女性患者，出现无法解释的呼吸困难、晕厥、全身乏力和意识模糊，伴有恶心和/或呕吐或大汗淋漓或不能解释的疲乏，特别是与胸痛无关的症状越多，越应高度怀疑NST-ACS。对于40岁以上主诉为胸痛的患者，除了关注胸痛特点外，应该立即测量左右上肢或者下肢血压及脉搏及全导心电图,排除ACS。

对疑似患者有条件的医院应该立即进行0 h及1 h hs-cTn检测，1 h变化值越大，表示心肌损害越严重，鉴别价值也越高。但是大约不足1%的ACS患者，其肌钙蛋白升高于迟发型，或者属于反复发作的ACS患者，或者患者胸痛症状持续而0 h/1 h hs-cTn变化不明显，必须连续监测3 h与6 h hs-cTn[13]。

随着对NSTE-ACS认识越来越深入，对其分诊的准确性要求也越来越高。年龄、胸痛特点、既往病史是分诊的第一要素，再结合心电图表现及0 h/1 h， 0 h/3 h hs-cTn测定，能够极大提高分诊的准确率。

由于NSTE-ACS症状变化多样性，严格规范的分诊培训是准确分诊的重要措施，也是NSTE-ACS分诊技术的重要一环。