阅读疗法在先天性心脏病患儿中的应用效果

王文娟

先天性心脏病为小儿常见的先天畸形类疾病，是胚胎发育过程中，心脏、血管发育障碍导致的心脏与血管结构、形态、功能与代谢上的异常[1]。据世界卫生组织资料显示，全球范围内每年约有超过150万儿童在出生时患有先天性心脏病，我国每年也约有10万名左右先天性心脏病患儿出生[2]。目前，先天性心脏病最为主要的治疗方式为外科手术治疗，患儿术后基本上可正常进行生活。患儿手术治疗预后状态不仅和疾病复杂程度、手术方法以及围术期处理方法等一系列因素有关，患儿围术期产生的心理问题也可能影响患儿康复进程。Oliver等[3]研究报道显示，先天性心脏病患儿较正常儿童可能出现更多的焦虑，依从性差，住院时间延长。阅读疗法指导患者阅读精选的阅读材料，是内科学和精神病学上的一种辅助疗法。本研究将阅读疗法应用到先天性心脏病患儿的围术期护理工作中，旨在改善患儿心理状态，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年11月至2018年12月郑州儿童医院收治的先天性心脏病患儿90例，按随机数字表法分为观察组与对照组各45例。观察组中男24例，女21例；年龄4～11岁，平均(4.79±0.86)岁；房间隔缺损17例，动脉导管未闭14例，室间隔缺损10例，法洛四联症4例。对照组中男23例，女22例；年龄4～12岁，平均(4.79±0.86)岁；房间隔缺损15例，动脉导管未闭16例，室间隔缺损11例，法洛四联症3例。两组患儿在性别、年龄、缺损部位方法比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》中先天性心脏病的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合先天性心脏病的诊断标准；(2)年龄4～12岁；(3)首次进行手术治疗；(4)感知功能正常，具备正常的交流沟通能力；(5)经医院伦理委员会批准，患儿家属同意签字。

1.4 排除标准 (1)合并精神疾病；(2)合并听力或视力异常；(3)合并肢体功能障碍；(4)合并其他严重疾病；(5)围术期间发生严重的并发症；(6)接受二期或三期手术治疗患儿；(7)精神类药物依赖史；(8)临床资料不全。

1.5 方法

1.5.1 对照组 给予常规护理干预，创建良好的病室氛围，保持环境的安静、整洁与舒适[5]。建立良好的护患关系，关注患儿心理状态，尊重患儿人格，耐心倾听患儿的需求，理解其对于疾病状态的反应，如哭泣、呻吟等。利用疾病健康教育手册向家长介绍围手术期相关操作、检查的步骤、注意事项及疾病护理常规，进行口头宣教。

1.5.2 观察组

1.5.2.1 干预小组 成立阅读疗法小组，小组成员主要包括图书馆人员、医护人员、病区助理、统计人员等，所有成员均通过系统性的培训，具备图书馆学学科知识背景、心理常识、阅读疗法基本知识，具备善良大方、积极向上、开朗乐观、服务热情、细心谨慎并爱好阅读的人格特质。

1.5.2.2 干预工具 采用本院自编的“住院患儿阅读疗法读本”。读本主要由两个部分构成，第一部分为儿童故事：将患儿从住院、手术、出院整个过程所涉及的检查、治疗、疾病恢复，以及较为突出的心理反应，如手术焦虑、医疗恐惧、术后疼痛等情境作为题材编写儿童故事。按照儿童的年龄特征分为两种版本：(1)4～6岁住院患儿：由18幅彩色卡通连环画构成，配合儿童化的文字编写而成；(2)7～12岁住院患儿：采用童话故事形式，主要为文字叙述，关键环节配合相应的场景插图。第二部分为问题设计，根据阅读疗法机制拟定多项可供使用的讨论问题，以便应对患儿反应。

1.5.2.3 干预方法 应用“住院患儿阅读疗法读本”进行阅读干预，于患儿入院后24 h内发放给陪护人员，将阅读要求告知陪护人员和患儿，患儿在接收到读本后随时可以进行阅读和讨论。(1)4～6岁患儿：阅读形式为“亲子阅读”，以家庭为单位，在父母的引导下，由父母与孩子共同参与，阅读结束时，亲子共同讨论读本中提出的问题，并由护理人员进行适当的引导。(2)7～12岁有阅读能力的患儿：采用“自我管理式阅”方式进行。护理人员将读本阅读要求告知患儿及陪护人员，患儿可独自进行阅读，阅读结束后，对“读本”中的问题逐一进行思考，陪护人员与护理人员倾听患儿的感受并予以适当的引导。(3)交互式阅读法：适合于各年龄段患儿，由护理人员为患儿或陪护人员讲解“读本”，提出问题，鼓励患儿针对问题说出自己的感受。

1.6 观察指标

1.6.1 心率水平 记录患儿夜间睡眠时、离开病房时、麻醉诱导时、麻醉后心率水平。

1.6.2 麻醉诱导时的抗拒与苏醒期躁动评分 采用小儿麻醉诱导合作量表[6]评估患儿的合作程度，该量表共包括11个项目，得分范围0～10分，0分代表诱导顺利，没有出现任何不合作的行为；10分则代表诱导失败，患儿配合程度非常差，得分越高，代表患儿配合程度越低。采用苏醒期躁动量表[7]评估患儿监护室拔管后躁动评分，该量表从患儿与医护人员的眼神交流、行为的目的性、对周围环境的意识、不安情况，不能被安抚情况共5个方面进行评定，每一个方面的得分范围为0～4分，总分为0～20分，得分越高患儿的躁动程度越严重。

1.6.3 焦虑状态 采用改良的耶鲁围术期焦虑量表[8]评估患儿术后1～8 d的焦虑状态。量表由语言表达、情绪表达、精神状态、觉醒状态、对父母的依赖共5个方面构成，共包括22个项目，由护理人员做出客观的评分记录，得分范围20～100分，得分越高，代表患儿的焦虑状态越明显。

1.6.4 疼痛行为 采用疼痛行为评估量表[9]评估，该量表包括：(1)面部表情：微笑=0分，偶尔面部扭歪、皱眉、淡漠=1分，常出现下颌颤抖或紧咬状态=2分；(2)腿：放松=0分，紧张=1分，腿踢动=2分；(3)活动：活动自如=0分，来回动=1分，身体僵直、屈曲或急扭状态=2分；(4)哭：无=0分，呻吟、呜咽=1分，持续哭、放声大哭=2分；(5)安慰：无需安慰=0分，亲拍即可达到安慰目的=1分，很难抚慰=2分。总分0～10分，得分越高代表疼痛程度越高。<3分为代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。

2 结果

2.1 两组患儿不同时间点心率水平比较 见表1。

表1 两组患儿不同时间点心率水平比较次/分)

注：与对照组比较，at=3.765，2.073，P<0.05。

表1结果表明，两组患儿夜间睡眠时与麻醉后心率水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患儿离开病房时、麻醉诱导时心率水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿麻醉诱导时的抗拒以及苏醒期躁动评分比较 观察组患儿麻醉诱导抗拒评分、苏醒期躁动评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿麻醉诱导时的抗拒以及苏醒期躁动评分比较分)

注：与对照组比较，at=5.209，3.825，P<0.05。

2.3 两组患儿焦虑状态评分比较 见表3。

表3 两组患儿焦虑状态评分比较分)

注：F组间=204.595，P<0.05；F时间=77.963，P<0.05；F交互=2.654，P<0.05。

表3结果表明，观察组术后1、2、3、4、5、6、7、8 d焦虑状态评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患儿术后疼痛行为评分比较 见表4。

表4 两组患儿术后疼痛行为评分比较分)

注：F组间=306.579，P<0.05；F时间=84.294，P<0.05；F交互=3.297，P<0.05。

表4结果表明，两组患儿术后1、7、8 d疼痛行为评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后2、3、4、5、6 d疼痛行为评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

儿童心理发育尚不成熟，各种外界环境的刺激均有可能导致儿童产生应激反应，这些反应可导致负面心理生理行为的产生。对于先天性心脏病患儿来说，围术期是其手术治疗过程中要经历的一个非常特殊的时期，由于自身疾病造成的疼痛，再加上认知能力有限，自控能力差，较易产生围术期焦虑[10]。据统计，在较为紧张的医疗氛围中，约有超过65%的患儿发生术前焦虑，12%～18%的患儿出现苏醒期躁动，50%以上的患儿可能发生术后行为适应不良[11]。

阅读疗法被用来作为精神疾病治疗的工具已有近百年的历史，美国内科医生本杰明·拉什呼吁不仅要对精神疾病患者进行药物和物理治疗，还应给患者提供有利于其精神健康恢复的读物，以阅读的形式来减轻患者精神压力，矫正情绪状态[12]。阅读疗法通过医学、生理学、心理学原理，选择合适的读物，进行指导性的阅读，改善治疗关系，激励读者鼓起勇气尝试处理压力，唤醒读者的希望与勇敢等情感，通过这些内在感觉变化，产生疗效[13]。阅读疗法的主要职能包括两种：一方面，培养患儿意志力量，帮助其建立战胜疾病的信心；另一方面，改善患儿情绪，帮助其排遣由于疾病产生的消沉和焦虑情绪，达到康复的目的。阅读疗法帮助患儿与作品情节产生共鸣，松弛情绪、振奋精神、愉悦身心、增强自信心，以良好的心态应对疾病状态，使患儿能舒适地度过围术期[14]。

焦虑是指患者在担心未能达到目标或克服障碍时感到的紧张、不安、恐惧等情绪，其间可伴有交感神经系统的激活。本研究结果显示，观察组患儿离开病房时、麻醉诱导时心率水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。阅读疗法以健康为原则，通过针对性地指导患儿阅读相关文献，使其在获取信息的过程中产生记忆、联想于共鸣，在调整患儿心理状态上是行之有效的。宫梅玲等[15]研究结果表明，阅读疗法可有效地改善患儿心理焦虑与抑郁状态，调整不良情绪，本研究中观察组患儿术后1～8 d焦虑状态评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组围术期麻醉诱导抗拒评分均低于对照组，与其研究结果一致。阅读疗法通过帮助患儿加深对书中人物的感悟，加强自我身心健康问题的理解，提高认知水平，帮助其正确对待挫折与心理冲突，调整不良情绪等。

阅读疗法能有效地降低患儿术后疼痛的感觉，疼痛可以发生条件化，疼痛行为会因某些事件而被强化[16]。本研究过程中观察组患儿在阅读“住院患儿读本”的时候看到故事中与自身经历相似的主人公，在情感上引起共鸣，形成心灵契合与沟通，达到情绪调节的目的。本研究中两组患儿术后1、7、8 d疼痛行为评分比较无明显差异，但观察组术后2、3、4、5、6 d疼痛行为评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，阅读疗法改变了患儿对自身疼痛的负面认识，增强其自信以及自我控制，以良好的心态对待疼痛，舒适度过疼痛期。

综上所述，阅读疗法可有效地降低先天性心脏病患儿围术期焦虑状态，改善患儿情绪波动，提高手术过程中的配合度，减轻患儿术后疼痛程度，有利于帮助患儿平稳度过术后危重期。